联合检测TM、TAT、PIC、t-PAIC水平对DIC的诊断价值

林 静，孙志鹏，李 娟，肖娜娜，哈小琴△

(1.上海市东方医院南院检验科，上海 200123;2.希森美康医用电子(上海)有限公司学术应用部，上海 200120；3.中国人民解放军联勤保障部队第九四○医院检验科，甘肃兰州 730050)

弥散性血管内凝血(DIC)，是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征[1]。DIC患者发病的严重程度不一，有的临床症状及体征不明显，甚至实验室检查都很难发现；但有的患者起病急骤，发展迅速，预后极差，病死率可高达31%～86%[2-3]，这一情况在急诊病房中特别明显。因此，早期、准确的诊断和及时给予正确的治疗措施显得尤为重要[4-6]。

DIC的发生常常存在基础疾病，包括严重感染、恶性肿瘤、产科、白血病、创伤和药物等，有研究发现，感染及恶性疾病是产生DIC的主要疾病，二者约占DIC病因的2/3[7]。而感染引起的DIC早中期主要为凝血功能激活，抗凝功能和纤溶功能受抑制，后期大量纤维蛋白形成，激活纤溶系统。临床较理想的监测指标应有如下特征：可对DIC的发生做早期的预警、对临床进程可进行动态评估、可精确的指导治疗。目前国内外研究者提出了4个诊断DIC的诊断标准：包括国际血栓与止血协会标准[1](ISTH)、日本卫生福利部标准[1](JMHW)、日本急诊医学学会标准[1](JAAM)和2017年DIC诊断中国专家共识[7]，都无法满足临床的要求。本研究拟应用新型电化学发光监测即监测代表内皮细胞功能的血栓调节蛋白(TM)和纤溶酶-抗纤溶酶复合物(t-PAIC)，代表凝血酶激活的凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)，直接代表纤溶活性的组织型纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活抑制复合物(PIC)来辅助诊断DIC，希望发现这些指标能进一步提高临床的诊断率和指导预后判断。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取中国人民解放军联勤保障部队第九四○医院2016年8月至2017 年12月收录急诊重症监护室的患者，存在感染的基础疾病，如胰腺炎，脓毒血症，严重创伤等。排除严重血液系统疾病、肿瘤、孕产妇、严重心脏病，自身免疫性疾病、严重肝病、肾病等。本次研究共收录符合标准的患者111例，其中男78例，女33例，年龄18～86岁，平均(54.1±14.40)岁。按《弥散性血管内凝血诊断中国专家共识(2017版)》中的标准[7]，非恶性血液病≥7分可诊断为DIC，将患者分成DIC组(41例)和非DIC组(70例)。DIC组中，男25例，女16例，年龄中位数为51.0岁；非DIC组中，男53例，女17例，年龄中位数为60.5岁。两组年龄、性别分布差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1标本采集 临床医生怀疑DIC时采血，0.3 mL 3.2%的柠檬酸钠管抽取2.7 mL全血，1∶9抗凝。血液3 000 r/min离心10 min，将上层血浆转移到新离心管，分离血浆于30 min内-80 ℃冻存。所有样本1次37 ℃水浴复溶后上机检测。

1.2.2仪器及试剂 TM、TAT、t-PAIC、PIC 所用仪器为Sysmex化学发光仪器HISCL-5000，试剂为配套化学发光试剂，检测变异系数(CV)值<3%。血浆凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)使用仪器为Sysmex CS-5100 凝血分析仪，试剂为配套试剂，血小板(PLT)使用仪器为Sysmex XE-2100血球分析仪，使用配套试剂。

1.2.3检测方法 TM、TAT、t-PAIC、PIC 使用化学发光酶免疫测定法，是通过将样本和试剂混匀在一起进行加温，依次发生免疫反应和酶反应。通过计数酶反应中发出的光子计数，迅速地自动测定样本中的待测物的水平。PT、FIB采用凝固法，即光线照射到血浆和试剂的混合物，浑浊度变化(在纤维蛋白原转变为纤维蛋白时)可通过散射光的变化检测出来，以光度变化到50%的程度作为凝固终点。D-D采用免疫比浊法，是特异性抗体致敏的乳胶微粒与待测标本中的相应抗原相遇时发生凝集反应，使反应混合物系统的浊度变小，透射光增强。乳胶凝集程度与被测物的浓度呈正相关，通过与标准曲线比较，可推测出标本中待测物的相对水平。PLT采用阻抗法检测。

1.3统计学处理 数据录入及统计使用IBM SPSS21.0统计分析软件。数据使用M(P25～P75)表示，两组样本间比较采用Mann-WhitneyU检验。受试者工作特征曲线(ROC曲线)判断诊断效能，以尤登指数最大处决定检验项目的cut-off值，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1各组患者凝血标志物的情况 DIC组患者的纤溶标志物TM、PIC和t-PAIC水平均高于非DIC组，差异有统计学意义(P<0.05)；而TAT值虽然低于非DIC组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表1，图1。从凝血标志物在各组的分布情况看，DIC组的PT和D-D水平高于非DIC组，FIB和PLT值低于非DIC组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2TM、PIC、t-PAIC诊断DIC的ROC曲线相关参数 TM、PIC、t-PAIC 诊断DIC的ROC曲线相关参数见表3。PIC的灵敏度最高为89.3%，联合检测后特异度达到了95.7%。

表1 两组患者血清中TM、TAT、PIC和t-PAIC的水平[M(P25～P75)]

表2 两组患者常用指标的结果[M(P25～P75)]

图1 两组患者血清中TM、TAT、PIC和t-PAIC的水平

检测项目AUCP95%置信区间(CI)cut-off灵敏度(%)特异度(%)TM0.7160.0010.585～0.84724.950 U/mL60.781.0PIC0.8610.0000.768～0.9542.836 μg/mL89.382.8t-PAIC0.8190.0000.718～0.92113.100 ng/mL71.487.9联合检测0.8660.0000.788～0.923-65.995.7

注：联合检测为TM、PIC和t-PAIC联合检测，-表示无数据

3 讨 论

DIC不是一种独立的疾病，是许多疾病共同发展时凝血功能障碍，后期进展可伴随休克、多器官功能衰竭，病死率极高，临床医生需要掌握能快速诊断DIC的实验室辅助检查手段，早期发现，早期治疗。现今，尚无单一的特异的DIC监测指标，本次研究对DIC的判定主要用了多种常规凝血指标进行检测，包括PLT计数、PT、活化部分凝血活酶时间(APTT)、FIB、D-D等。据报道，在DIC早期PT和APTT可能处于正常水平，而炎性反应通常可导致FIB增加，因此诊断DIC的特异度较低[8-9]。在DIC的发生过程受影响的纤溶系统物质有：纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活物[尿激酶型纤溶酶原激活剂(u-PA)、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)]、纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)和α2-抗纤溶酶[10]等，但由于半衰期短，很多指标无法直接检测。

严重感染是引发DIC最常见的基础疾病，临床和实验资料表明多数DIC的发生通过组织因子(TF)激活外源性凝血途径实现的[11-12]。正常情况下，与血液接触的血管内皮细胞和白细胞等不表达TF，而在感染的病理情况下，内皮细胞作为内毒素的靶细胞，由于释放氧自由基与溶酶而损伤内皮细胞，通过单核细胞和内皮细胞表达和释放TF，同时还刺激机体产生、释放大量炎症因子和细胞因子，诱导TF、PAI-1的表达，抑制抗凝物质的活化，抑制纤溶的发生[13-14]。TM是内皮细胞表面的凝血酶的受体，抑制凝血酶的活性，增强PC的活化性能，该指标是内皮细胞活化的标志。内皮细胞损伤后，将t-PA释放到血液，将在肝脏释放到血液中的纤溶酶原转化为纤溶酶，血液中的t-PA与生理性抑制因子PAI-1迅速1∶1结合，形成复合物t-PAIC。本研究发现，DIC组的TM和t-PAIC水平高于非DIC组，2个指标均表明内皮细胞损伤，从而刺激TF的表达[12]，因此TM和t-PAIC水平的升高对DIC的早期诊断有一定的意义。

TF的释放激活了外源凝血途径，发生凝血激活，形成凝血酶，将纤维蛋白原转变程纤维蛋白而形成血栓。TAT是凝血酶与其代表性抑制因子抗凝血酶以1∶1结合形成的复合物，其升高表明凝血酶产生量多，即处于凝血激活状态，换而言之，其正常可以认为凝血没有激活。与孟英等[15]的研究一致，本研究发现DIC组与非DIC组的TAT差异无统计学意义(P>0.05)，咨询临床发现可能与其使用了肝素抗凝有关，当医生怀疑DIC时，尽管没有达到诊断标准，也会预先使用抗凝药物来预防，而这种方法可能导致患者出血增加，希望通过进一步的研究指导医生使用抗凝药物。本次研究因为样本量有限，无法统计未使用抗凝药物时TAT的变化情况，期待后续的实验能进一步研究。

凝血系统激活后，纤溶酶将纤维蛋白和纤维蛋白原降解成D-D和纤维蛋白降解产物(FDP)，其增高意味着凝血激活、血栓形成，而且血栓发生了溶解，因此可以认为D-D和FDP为凝血和纤溶同时激活的标志。D-D虽然是诊断DIC的敏感指标，其升高容易受到底物量、血循环、炎症、代谢等因素的影响[16]，很多时候都处于较高水平。而PIC是纤溶酶与α2抗纤溶酶1∶1结合的复合物，只反映纤溶酶的情况，因此根据PIC的变化来评价体内纤溶激活程度，希望以后可以指导抗纤溶的治疗。本研究结果显示，DIC发生时，PIC水平显著升高，提示纤溶系统激活。

4 结 论

本研究结果表明，TM和t-PAIC水平的升高可以反映早期DIC发生时内皮细胞的损伤情况，而PIC水平显著升高可以提示机体的纤溶系统被激活，采用TM、PIC和t-PAIC的联合检测，其特异度可以达到95.7%，可以作为较好的DIC诊断指标。