胆囊穿刺置管引流术联合经鼻空肠营养管治疗急性重症胆源性胰腺炎的临床价值

赵开飞，石荣书，刘 衡，谭 瑞，甄文瑞

(1.遵义医科大学附属医院 介入科， 贵州 遵义 563099；2.遵义医科大学附属医院 影像科，贵州 遵义 563099)

急性重症胆源性胰腺炎(Acute severe biliary pancreatitis,ASBP)病情凶险，病程进展迅速，临床表现复杂，易发生多器官功能不全，住院时间长、死亡率高、治疗费用高，以往常需外科及内镜干预，但手术风险大，病死率高。随着介入技术发展，介入治疗对急性重症胆源性胰腺炎具有重要的临床价值，解除胆道梗阻是缓解病情的关键，24 h内梗阻所致胰腺病变是可逆的，超过48 h则出现胰腺出血、坏死、预后较差[1]。重症胰腺炎处于高分解代谢状态，极易发生营养不良或内环境紊乱，加强肠内营养支持，减少胰液分泌或使胰腺休息在ASBP治疗中发挥重要作用。我院实施经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(Percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD)联合经鼻空肠营养管置入术(Nasojejunal feeding tube placement，NFTP)对急性重症胆源性胰腺炎治疗取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2014年9月至2017年12月在遵义医科大学附属医院重症医学科诊断急性重症胆源性胰腺炎患者138例。纳入标准：符合重症急性胆源性胰腺炎诊断标准，参照中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布的《急性胰腺炎诊治指南(2014)》[2]。排除标准:①严重心肝肾功能不全者；②有严重代谢性疾病者；③治疗依从性差者。所有病例均获得本院医学伦理委员会的批准。影像学检查提示胆囊增大、张力增高，Murphy’s征阳性患者，选择在西门子Artis Zee数字减影血管造影检查机(Digital subtraction angiography，DSA)上行PTGD+NFTP。胆囊无增大患者行NFTP。其中12例患者选择PTGD+NFTP，年龄28～67岁，平均52.91岁，男性7人，女性5人。

1.2 方法

1.2.1 重症急性胰腺炎 患者入院后予重症监护、吸氧，积极抗休克、抗多器官功能衰竭、补液等对症治疗，必要时呼吸机辅助呼吸，维持电解质和酸碱平衡，抑制胃酸和胰酶分泌，积极处理并发症。胆囊增大、张力增高患者，入院后48 h内采取PTGD+NFTP。

1.2.2 PTGD 患者平卧位于DSA检查床上，B超定位穿刺点及进针方向、深度，腹部常规消毒铺巾，2%利多卡因5 mL局部浸润麻醉，透视下用胆道穿刺针经肝脏穿刺至胆囊，见胆汁流出后，抽出胆汁细菌培养+药敏，引入导丝，沿导丝引入美国COOK公司生产的8.5F多侧孔引流管至胆囊腔，DSA透视引流管位置、形态满意后收紧引流管牵引线，局部消毒固定，外接引流袋。

1.2.3 NFTP 经鼻腔引入超滑导丝及单弯导管进入胃内，导丝、导管配合使用，通过幽门进入十二指肠远端，拔出导丝，引入超长交换导丝进入空肠，沿超长交换导丝引入营养管进入空肠上端，注入造影剂确定空肠营养管位置、形态满意后，外固定营养管于一侧鼻翼。术后经空肠营养管内缓慢滴注肠内营养液，滴注肠内营养液后用注射器抽取经胆囊引流的胆汁向空肠营养管内缓慢注入，每次注入胆汁后用生理盐水50 mL反复冲洗空肠营养管，防止营养管堵塞。观察有无腹痛、腹胀、腹泻等情况，并记录24 h出入量。

1.2.4 观察指标 ①感染情况：患者体温升高或降低，腹部疼痛伴压痛、反跳痛及肌紧张，WBC、CPR、IL-6及PCT升高，CT提示胰周病灶区域或腹腔内气泡，胆汁细菌培养结果阳性，即判断为感染；②胆道梗阻情况：观察患者TBIL、DBIL变化；③患者营养状况：观察患者TP、Tf和ALB变化；④急性生理与慢性健康评分(APACHE-II评分)：采用APACHE-II评分软件，总分0～71分；⑤CT严重指数评分(CTSI)：CTSI评分反映胰腺病变的严重程度，从0到6分不等，评分越高说明病情越严重；⑥疼痛视觉模拟评分法(VAS)：通过VAS评估患者疼痛情况，分值为0～10分，评分值越高疼痛程度越重。

1.2.5 治疗1周后复查腹部CT，若影像学提示胰腺假性囊肿形成，并且囊壁包膜完整、囊壁与腹壁贴近者，则在B超或CT定位下行胰腺假性脓肿穿刺置管引流术，穿刺引流方法同PTGD。

2 结果

2.1 所有患者入院时均有不同程度的腹痛、腹胀、恶心、呕吐，75%患者出现呼吸、脉搏、血压异常(9/12)，83.3%患者体温升高(10/12)，经介入治疗后1周患者腹部疼痛减轻，T、P、R、BP恢复正常。胆汁细菌培养阳性率(58.3%)，1周内患者死亡率为0，1周后1例患者行B超定位下经前腹壁胰腺假性囊肿穿刺置管引流术，术后引流袋内出现血性液体，最后发生多器官功能衰竭死亡。1例患者住院32d出现肺动脉栓塞死亡。其余10例患者经治疗后康复出院，有效率83.3%。

2.2 实验室检查 术前1 d的WBC、CPR、IL-6、PCT、TBIL、DBIL均升高，TP、Tf、ALB及Ca降低，经PTGD+NFTP治疗1周后WBC、CPR、IL-6、PCT、TBIL、DBIL均较术前1 d降低，TP、ALB及Ca升高(P<0.05)，见表1。

表1术前1d、术后1周各项观察指标变化情况(n=12)

观察指标 术前1 d 术后1周tPWBC(109/L)12.87±5.759.43±4.812.250.04CPR(mg/L)155.73±27.8197.61±47.973.37<0.01IL-6(pg/mL)249.12±53.4466.92±136.323.71<0.01PCT(ng/mL) 3.28±2.921.44±0.852.420.03TBIL(μmol/L)89.76±83.1934.18±29.702.630.02DBIL(μmol/L)54.78±56.0616.54±18.112.840.01Ca(mmol/L) 1.84±0.202.19±0.196.65<0.01TP(g/L)52.84±5.9662.09±9.034.27<0.01Tf(g/L) 3.90±1.225.12±1.084.26<0.01ALB(g/L)27.30±2.4032.17±4.303.99<0.01

2.3 VAS、CTSI及APACHE-II评分 入院时VAS、CTSI及APACHE-II评分均较高，经PTGD+NFTP治疗后1周VAS、CTSI及APACHE-II评分较入院时低(P<0.05)，见表2。

表2术前1d、术后1周VAS、CTSI及APACHE-II评分(n=12)

观察指标术前1 d术后1周tPVAS6.91±1.313.25±0.758.84<0.01CTSI5.75±1.424.41±1.503.54<0.01APACHE-II25.08±6.9015.58±5.667.70<0.01

3 讨论

急性重症胆源性胰腺炎主要是胆道结石、胆管炎或胆囊炎引起的十二指肠乳头梗阻，胆汁逆流胰腺，胰液排空障碍，引起胰酶在胰腺内激活，导致胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反应[3]。其病情凶险，病程进展迅速，临床表现复杂，易发生多器官功能不全[4]。十二指肠乳头部梗阻时间与急性胰腺炎的严重程度呈正比[5]，24 h内梗阻是可逆的，超过48h则出现胰腺出血、坏死，病变严重，难恢复、预后差，因此，对ASBP进行治疗关键是尽快解除胆道和胰管的阻塞，确保胰液和胆汁通畅。

急性重症胰腺炎早期属急性生理反应期，炎性介质吸收、胰周液体积聚、腹内高压等病理生理因素存在，常合并呼吸、循环、代谢等重要系统功能损害，此时，无论采取开腹手术还是腹腔镜手术处理胆道梗阻,患者都难以承受麻醉及手术的打击[6]。随着介入技术发展，介入治疗对急性重症胆源性胰腺炎具有重要的临床价值，胆囊穿刺置管引流术是一种微创手术，局麻下可有效引流胆汁，减轻胆管、胰管压力，减少感染机会，避免胰腺炎引起的多器官损伤[7]。本研究12例患者均在发病48h内行胆囊穿刺置管引流术，术后第2天患者症状逐渐减轻，1周后复查白细胞总数、C-反应蛋白、白介素6、降钙素原、总胆红素、直接胆红素均较入院时降低，血钙升高，说明早期胆囊穿刺置管引流术可减轻患者胆管及胰管内压力，胆汁不再返流胰管，解除急性胰腺炎的始发病因，胆汁细菌培养阳性率58.3%，根据胆汁细菌培养结果选择敏感抗菌药敏可有效控制感染。

急性重症胰腺炎常出现高代谢、严重应激反应，导致体内环境紊乱，出现负氮平衡[8]。急性重症胰腺炎患者多器官衰竭和高死亡率与低蛋白血症有关，血清白蛋白水平的升高可减少重症急性胰腺炎患者器官衰竭和死亡率[9]。国内外学者研究显示急性重症胰腺炎患者入院48h内实施肠内营养可以显著减少胰腺坏死程度、减少胰液分泌、减少多器官功能衰竭及死亡率[10]。肠内营养可刺激肠道蠕动，减少细菌的过度生长，增加内脏的血流量，从而有助于保持肠粘膜的完整性，有利于患者病情转归及预后[11]。DSA引导下经鼻放置空肠营养管手术操作简单、时间短，且不需要麻醉，术中大多数患者仅有鼻咽部不适[12]。本组12例患者均在胆囊穿刺置管后行经鼻空肠营养管，输注营养液后将胆汁注入肠道，减少胆汁丢失引起的相关并发症，经肠内营养治疗1周后患者血清总蛋白、转铁蛋白、白蛋白均升高，CT严重指数评分及APACHE-II评分减少。说明早期肠内营养可保持肠道结构和功能的完整性，维护肠道黏膜屏障，改善患者的免疫功能，同时让胰腺休息，减少胰腺坏死程度，在治疗重症胰腺炎起重要作用。

急性重症胰腺炎是一种炎症、微循环障碍、缺血与再灌注损伤过程，病程后期会导致胰腺坏死组织感染、脓毒血症、多器官功能衰竭等并发症发生，是患者死亡的主要原因之一[13]。 B超或CT定位下胰腺假性脓肿穿刺置管引流术，可有效引流液化坏死组织，减少病菌毒素吸收进入血液循环，有效控制感染源[14]。本治疗组中1例患者选择B超定位下前腹壁穿刺置管引流术，术后出现出血，最后发生多器官功能衰竭死亡。患者死亡原因可能与穿刺部位血管损伤有关系，加强穿刺部位的管理，加强多学科协作，减少并发症发生，提高患者生存质量尤为重要。

重症急性胰腺炎引起全身严重炎症反应、腹内压增加、血容量不足、静脉回流障碍、长期卧床及留置静脉导管引起血管壁损伤是静脉血栓形成独立危险因素，深静脉血栓形成是重症急性胰腺炎的重要并发症之一[15]，本治疗组中1例患者住院32 d出现下肢深静脉血栓、急性肺动脉栓塞死亡。对长期卧床重症患者加强肢体活动，补充有效循环血容量，减少静脉血栓形成的风险，降低患者死亡率，保障患者安全是我们共同目标。

经皮经肝胆囊穿刺置管引流术联合经鼻空肠营养管置入治疗急性重症胆源性胰腺炎，具有操作简单、患者耐受性好、能迅速减轻胆管、胰管压力，根据胆汁细菌培养+药敏结果选择敏感抗生素，有效控制炎症。同时早期加强肠内营养支持，减少胰液分泌或使胰腺休息在ASBP治疗中发挥重要作用，由于本次研究为回顾性分析，纳入病例较少，在一定程度上影响结果的准确性，有待进一步加大样本深入研究。