临床医学课堂教学的生态学思考

顾思梦 王福顺

摘  要：笔者荣幸获得公派去美国留学，专门学习其医学生临床教学方法。现在学成归来，感悟之深的是美国的生态课堂教学。文章试图从生态学的角度提出国内当前临床医学课堂教学模式存在的问题，探讨了构建临床医学生态课堂的具体策略，并对保证生态教育目标的实现的关键点进行分析，以期促进该教学法在实际临床医学教学中的应用与推广。

关键词：临床医学;生态课堂;建构策略

中图分类号：G642 文献标志码：A 文章编号：2096-000X（2019）08-0111-03

Abstract： The author is honored to be sent to the United States to study abroad， specializing in the clinical teaching methods of medical students. While returning back to China， the author bears a deep awareness of the ecological classroom teaching in the United States. Thus， the article attempts to present the problems existing in the current clinical medical classroom teaching mode from the perspective of ecology， discusses the specific strategies for constructing the clinical medical ecological classroom， and analyzes the key points to ensure the realization of the ecological education objectives， with a view to promoting the teaching method. Application and promotion in practical clinical medicine teaching.

Keywords： clinical medicine; ecological classroom; construction strategy

2017年10月，习近平总书记在党的十九报告中指出“加快生态文明体制改革，建设美丽中国”，强调要将“生态文明建设放在突出地位，融入经济建设、政治建设、文化建设、社会建设各方面和全过程”。基于此，将生态观融入当代教育便成为了教育工作新的切入点。笔者去年荣幸获得学校资助，专门去美国德州农医大学学习其临床医学的教学方法。现在学成归来，感悟之深的就是美国大学课堂的生态化管理。感觉在实际工作中践行生态教育既是形势使然，也是当代学校教育发展的应然之举。本文试图从生态学的角度对医学教育进行新的思考。

一、生态课堂与临床医学课堂教学

生态课堂（Ecological Classroom）的概念源于上个世纪德国的生态教育学观念，是指在一定时间内由教室内的师生与其教学环境之间相互作用、相互影响，从而构成一个活跃的生态系统[1]。其核心精神在于“系统、平衡和联系”[2]。它力求实现学生、教师、课堂环境等各类生态群体与生态因子间相互的动态平衡，以实现师生双方持续发展为最终目标[3-5]。

临床医学课程是医学专业的核心必修课程。学生通过学习临床医学课程了解和掌握临床常见疾病的病因、发病机制、症状和体征、诊断及治疗等基本知识，同时建立和培养临床思维能力。但是受多方面因素的影响，临床医学教学过程中普遍存在一些问题，具体表现为：实际教学过程中，教师过于注重讲授书本知识，使教学变为知识的单向灌输，忽视对学生启发引导和人文关怀。师生关系上，教师的“主导性”凸显，学生的“主动性”不足。教育的评价中，常以对知识的考核作为唯一的评价标准，忽视对学生运用知识解决实际临床问题的能力的培养。这些问题使医学临床教学应有的活力缺失，难以实现应有的教学目的。本文试图从构建临床医学生态课堂的策略，对生态课堂实际运用中的注意问题进行探讨，以期促进该教学法在实际临床医学教学中的应用与推广。

二、构建临床医学生态课堂的策略

（一）尊重教师的主导性

教师在高校临床医学课堂教学中占主导性地位，起主导性作用，是课堂生态系统能量的主要输出源。国内的传统教学方式对此已经做得很好，但是物极必反，也存在一些问题。教师的业务能力直接关系到进入课堂生态系统中能量的多寡，以及能量真正持续有效流动的程度[6]。要使教师输出的能量、信息无衰减地流入到学生中去，首先，教师须对教材内容作深刻的解读，精选学生終身发展所必备的知识与技能。其次，更为主要的是教师对学生的了解。美国医学院的老师通过许多渠道对学生的水平进行了解，比如，课题的提问、定期的考试和座谈;这些都是国内老师所缺乏的。教师对所教不同专业学生的现有的知识基础和需求差异能准确把握，针对其疑惑所在和利益所求，才能把学生真正关心和疑虑的问题整合到教学内容中去。如此，教师才能有效地成为课堂教学的主导。

（二）提高学生的主体性

学生是生态课堂中最为重要的生态因子[6]，是教学的目标所在。学生“愿不愿”、“能不能”接受教学内容，直接制约着教学效果。学生在教师的引导下，以自身的需要为基础，逐渐参与思考临床医学课程对未来职业发展的重要意义，解决“愿不愿”学的问题。只有学生主动学习，进行探索，才能更好地发挥其创造力[7]。此外，老师还需解决学生“能不能”学的问题。这就要求教师对学生的现有知识基础和能力水平作充分的调研，明确学生的“最近发展区”，使学生能够利用已有的基础医学知识和基本医学技能对即将学习的临床医学教学内容自主地探索。从而使学生能在真正意义上感受和体验教学内容，理解和掌握新知识新技能，成为课堂教学的主体。

（三）优化教学环境

教学环境是一个由多种不同要素构成的生态系统。广义的教学环境是指影响学校教学活动的全部条件，包括精神的和物质的。在教育生态系统中，前者反映的是人文心理环境，主要是指师生关系，生生关系，以及他们之间的交往互动[8，9]。后者主要涉及课堂教学的班级规模、座位模式等。

美国的临床医学教师在教学过程非常注重学生的独立性和自主性。他们随时接受学生对学习内容的提问，并乐于分享自己的学术见解。这种师生关系是一种更加平等、和谐、对话和理解的师生关系。在教师眼中，每一位学生都“具有潜在性与现实性的特定人格”，教师将学生“视作伙伴而与之相遇”[10]。学生在人格上是独立的，师生之间在学术交流上是平等的。如此，方能促进师生之间、生生之间的平等互动，真正达到认识上和情感上的共识和融合，进而使师生不断得到充实、丰富和发展，最终达到教学相长的目的。

除了人文心理环境，生态課堂还重视提供温馨舒适的物理环境。美国大学教室的光线柔和，温度适宜。教室的桌椅设计、摆放方式和座位模式也是各种各样，充分体现了丰富性和个性化。这些设计和模式都最大程度地满足了学生学习舒适性的要求。虽然美国课堂以小班授课居多，也存在一些多达几百人的全校公选课。这些大课都配备至少2名手语翻译员，并在不同视角放置投影设备。学生在学校各个角落都能免费使用互联网，获取信息变得异常方便。物理环境的设置以让师生保持愉悦的心情和清醒的头脑为目标，充分调动师生的多种感官参与学习活动。

（四）活化教学内容

教学内容是师生间发生能量、物质和信息流动的中介、桥梁和纽带，是使课堂生态系统保持动态平衡的信息基础。教学内容的科学性、与学生的需要的契合水平，以及与学生已有的知识结构的相容性，都会影响临床医学生态课堂的成功构建[3]。在美国临床教学过程中，教师对于教学内容有非常高的自主性。他们整合教材内容，通过组织学生研究讨论相关主题已经发表的学术论文、邀请相关领域专家和临床医生做报告等方式，增加教学内容的丰富性和趣味性。有时教师将教学内容制作成虚拟案例，学生则在已掌握的基础医学知识的基础上，在教师的组织和引导下，对该案例进行分析和讨论，逐步形成科学的临床诊疗思路。教师还通过结合学生的“日常生活区”，把时代的热点话题和学生们普遍关心、关注和困惑的话题，有机地整合到教学内容中，使临床医学教学内容既贴近临床，又时代化、具象化和生活化。

（五）更新教学方法

教学方法，是教学过程中教师与学生为实现教学目的和教学任务要求，在教学活动中所采取的行为方式的总称。临床医学生态课堂能否成功建立，还依赖于教师是否能够大胆地依据教学内容的特点和教学目标的要求，结合学生的自身特点，科学地选择教学方法。近来，一些新的教学方法颇受推崇。例如，基于问题的学习（Problem Based Learning，PBL）、基于案例的学习（Case Based Learning， CBL）和基于研究的学习（Research Based Learning，RBL）等。这些教学法有的通过设置问题情境，将学生置身于问题之中，最大限度地引发学生的好奇，激发他们的学习积极性和创造力;有的通过提供丰富的具体情境，提供生动、直观、形象的教学信息，并且重视信息的反馈和调控。这些方法不仅能使学生通过探讨掌握新的知识技能，培养思辨能力，还能提高其团队合作和交流表达的能力。

在教学过程中选择恰当的教学方法，不仅帮助教师在组织教学的过程中真正实现以教师的“教”促进学生的“学”，还有利于整个课堂生态系统进行信息及时、全面、多向的流动，提高信息的传递和接受的质量。另外，一些新式教学法，例如云课堂（Cloud Class）、翻转课堂（Flipped Classroom）等，借助计算机虚拟技术和互联网界面，将学习与生活更加灵活智能地联结在一起。这一变革将学习的时空决定权从教师转移给学生，有效地增加了课堂与课外生态系统的联系，做到了整合各方资源，充分发挥正向协调作用，并形成整体合力。

（六）改变评估模式

传统临床医学教育多采用终结性评价模式，只是在学期末考查学生掌握某门学科的整体程度，次数较少，不能对教学进行及时有效的反馈。而生态教育则采用阶段性对学生的学习效果进行多方面评估。生态教学提倡在教学过程中进行的过程性评估和发展性评估，它既评估学生对所学知识的理解和记忆，又评估他们的学习态度、学习策略和平时表现等内容[11]，从而及时反馈，及时调整。以临床PBL教学为例，教师负责引入与学生知识背景相应的问题情境，学生被分为几个小组，对问题进行分组讨论。在这个过程里，教师不仅仅对学生提供的答案进行评估，还要评估学生为寻找问题解决方案所做的准备和努力。此外，学生在团队中扮演的角色以及与队友团结协作的水平也是评定的内容之一。与此同时，学生也可以对自己、他人及整个团队进行评定。这种评估方式不仅能够激发学生的学习动机，发挥教师的主导作用，确立学生的主体地位，同时还可以培养学生的协作能力和责任意识。

三、维护临床医学生态课堂的注意要点

生态课堂最主要的环节就是让教师能够自觉地察觉和寻找课堂内的不和谐与不平衡，然后加以调节，从而使课堂教学达到新的和谐与平衡。它是一种弹性的，非线性的行为，是一种调节而非控制[12]。生态课堂监控存在两大关键点：教学观念的反思和教师角色的转化[13]。

（一）监控教学观念

监控教学观念，指的是教师需要经常反思自己目前抱持一种怎样的教学观念，这样的教学观念是否有利于最大限度地促进学生的个性成长和主体性建构。教师应经常问自己这样的问题：我的教学对学生的独立自信、好奇创新和善于合作交流的精神与实践能力方面有何种改变？具体哪些因素导致了这样的改变？我的教学过程是如何促进这些因素产生的？我想要向学生传递什么样的学习和生活理念，我想要培养什么的人？

由此可知，只有把教学过程视为是一种师生交往互动、共同发展的过程，才能真正实现教师主导性与学生主体性的统一。因此，监控教学观念的重点在于检查和反思教育教学交往的时空与方式，是否以引导与参与为主要教学模式，是否达到了帮助学生在掌握基础知识与基本技能的同时，学会合作学习、交往、倾听与尊重他人。

（二）反思教师角色

传统教学论认为教学过程是一种特殊的认识过程，教师的主要作用是讲授知识。在这个过程中，教师更多的是扮演一名权威者和先知者，教导学生学什么、怎样学。而生态教育则将教学过程视为一种师生交往互动、共同发展的过程。因此，处于复杂的教学生态系统中的教师更像是学生学习过程中的向导和顾问，而不是传递知识的简单工具。教师应该认识到，虽然课堂教学活动是由教师教与学生学两种活动所构成，但主要是学生学的活动，教师的任务和作用是为学生的學习服务。

由此，教师应该成为多重角色的综合体。首先，教师应该成为教学活动的引导者。这一点要求教师能在学生已有知识经验的基础上，为学生提供恰当的学习活动，引导学生利用已有知识技能达到更高的能力水平。其次，教师应该是学生学习活动的组织者。教师应在教学目标的指导下，组织学生寻找、搜集、发现和利用学习资源，创设丰富的教学情境和问题情境，激发学生的学习动机，鼓励学生自主探究。其次，第三，教师应成为教学活动的参与者。这意味着教师应该真正参与到教学活动中去，不断地促进自我和学生关于学习意义和生命意义的再建构。最后，教师还应成为教学活动中人际关系的协调者[14]。总之，教学的过程是师生共创共生的过程，教师只有在充分认识学生身心发展规律的基础上，不断反思和监控自己的教育观念和教师角色，才能借助学生的积极参与，真正促进双方的共同发展。教师要不断对于自己的教师角色进行反思，对于保证生态教育目标的实现至关重要。

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