TP-ABR的正常校正因子及其在低频听力损失患者中的应用

郑海峰苏俊于澜王大勇李兴启赵立东*

1浙江中医药大学医学技术学院 (浙江310053)

2解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科，解放军耳鼻咽喉科研究所聋病防治北京市重点实验室，聋病教育部重点实验室(北京100853)

在婴儿和新生儿听力损失的早发现、早诊断、早干预（小儿的助听器验配及人工耳蜗植入术前）过程中都需要有客观评估听力的方法。当听力损失残疾鉴定时，就更加需要能可靠全面评估听力情况的客观检查。目前临床上应用比较广泛的短声诱发的听性脑干反应（click-evoked Auditory Brainstem Response，click-ABR），听觉诱发电位（auditory evoked potentials，AEP）适用于听障的客观诊断，然而短声刺激ABR仅能反映2-4kHz这一频段区间的听力情况，没有频率特异性[1]，因此无法依靠click-ABR精确的评估各个频段残余听力，也容易过高或过低的预估听力损失。另一方面，用具有长上升和下降时间的传统听力测量的纯音刺激对于ABR测试来说也不合适，尤其是低频，因为它们太慢而无法产生反应。因ABR是瞬态反应，所以人们选择兼顾瞬态特异性和频率特异性的刺激声，如短纯音（tone burst，TB）。经过对比，0平台期的短纯音，即短音（tone pip，TP）有较好的频率特异性；而非线性的Blackman门控，能够有效的减少频谱的飞溅[2]，具有较好的同步性。相较于有平台期的短纯音诱发的听性脑干反应（Tone Burst evoked Auditory Brainstem Response，TB-ABR），使 用Blackman门控的短音诱发的听性脑干反应（Tone Pip evoked Auditory Brainstem Response，TP-ABR）具有较好的临床运用前景。

目前TP-ABR在国外小儿客观测听上的研究较多[3-6]，2013年英国NHSP指南[7]已将TP-ABR归为其小儿测听常规临床检查。而在国内，TP-ABR开展得还不够广泛，仅少部分医院和企业将TP-ABR用于听力损失评残鉴定和小儿的客观测听，不同文献报道的正常值差异也有所不同。为此，本研究旨在着重研究TP-ABR在听力正常人中的特性，为本实验室校正因子的设立提供参考，并将其应用于低频听力损失的患者，探讨TP-ABR对低频听力损失的预估的可靠性。

1 资料与方法

1.1 实验对象

正常人组：20例（40耳）健康成人，年龄21-35（23.40±3.59）岁，其中男5例，女15例，男女比例1:3。电耳镜检查显示双耳鼓膜完整可见明显光锥、纯音测听双耳0.125-8kHz听阈均在25dB HL以内，均在正常范围，鼓室图均为A型，声反射结果正常。无耳鸣、耳闷等耳部症状，既往无慢性中耳疾病、眩晕、头部外伤及听力下降病史。

低频听力损失组：患者19例（19耳），年龄28-53（38.89±6.79）岁，其中男14例，女5例，均为轻-中度低频感音神经性听力损失，0.125-1kHz平均听阈≥25dB HL，其中0.5kHz听阈30-70（48.95±12.43）dB HL，1kHz听阈 25-60（40.88±13.26）dB HL；中高频听力正常（2-8kHz平均听阈≤25dB HL），排除听神经病和中耳疾病。电耳镜检查显示双耳鼓膜完整可见明显光锥，鼓室图均为A型，声反射2、4kHz能引出。

1.2 实验仪器

使用丹麦尔听美公司Conera纯音听力计Otosuite（版本号4.82）配套TDH39压耳式耳机按GB∕T 16296.1-2018进行纯音测听，使用美国Grason.Stadler公司的GSI Tympstar pro中耳分析仪进行声导抗测试。应用广州优听电子科技有限公司Neuro-audio听觉诱发仪及配套的IP30插入式耳机进行TP-ABR测试。以上仪器经解放军医用声学计量测试研究站定期校准。测试选择在符合GB∕T 19885-2005的标准隔声室中，环境保持安静，满足本底噪声≤30dB(A)。

1.3 纯音测听测试方法

在隔声室中进行，根据GB∕T 16296.1-2018标准以升5降10法测试受试者0.25-8kHz全频段的听阈。

1.4 TP-ABR测试方法

病史采集、电耳镜检查、纯音测听和声导抗检查后，让受试者舒适的躺在检查床上进行受试前的准备，包括除脂、贴电极、测试电阻、戴上插入式耳机。记录电极置于前额近发际线处，参考电极均置于同侧耳垂，地极置于眉尖。各个电极的电阻均要求＜1kΩ。使用Neuro Audio听觉诱发仪发出的Blackman门控短音作为刺激信号，500Hz处4ms（2个周期）；1.0 kHz处2ms（2个周期）；2.0 kHz处1ms（2个周期），4.0 kHz处1ms（4个周期）。Neuro-audio听觉诱发仪0.5-4kHz短音听力零级分别为20、16、20和23dB SPL。为缩短测试时间，刺激速率选用35次∕s[7,8]，极性为交替波。高通滤波为100Hz，低通滤波为1500Hz，开窗时间为20ms，叠加次数为2000次。初始给声强度为80dB nHL，升10降20，阈值处采用5dB nHL的步距。

1.5 统计分析

采用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料以x±s表示。两组间差异比较采用配对t检验，相关性比较采用线性回归分析。

2 结果

2.1 正常受试者0.5-4kHz各频率TP-ABR波形对比

0.5和1 kHz处的I、III波较难分辨，但V波较为明显，见下图1和图2

图1正常人左耳0.5kHz处的TP-ABR波形Fig.1 TP-ABR waveform at 0.5 kHz in the left ear of a normal adult

图2正常人右耳1kHz处的TP-ABR波形Fig.2 TP-ABR waveform at 1 kHz in the right ear of a normal adult

图3正常人右耳2kHz处的TP-ABR波形Fig.3 TP-ABR waveform at 2 kHz in the right ear of a normal adult

图4正常人右耳4kHz处的TP-ABR波形Fig.4 TP-ABR waveform at 4 kHz in the right ear of a normal adult

2.2 听力正常人TP-ABR V波反应阈值处潜伏期比较，见表1。

表1听力正常人TP-ABR V波反应阈值处的潜伏期（x±s,ms,n=40耳）Table 1 Comparison of latency at TP-ABR V-wave response threshold in people with normal hearing（x±s,ms,n=40）

ABR阈值的判定多依据波形形态、潜伏期和幅值。所以如上表所示的TP-ABR V波潜伏期数值的比较和其随频率的升高而缩短的特性有助于检查人员判断V波的阈值。

2.3 听力正常人TP-ABR V波同一感觉级处的V波幅值的比较，见表2。

表2听力正常青年TP-ABR V波同一感觉级处的幅值（x±s,μV,n=40耳）Table2AmplitudecomparisonofTP-ABRVwavesatthesame sensorylevelinpeoplewithnormalhearing（x±s,μV,n=40）

如表2所示，0 dB SL表示刺激强度为该受试者的TP-ABR的阈值，20、40、60dB SL分别表示刺激强度为阈上20、40、60dB nHL。根据结果，TP-ABR波V幅值随给声强度的减弱而逐渐下降。

2.4 TP-ABR阈值与纯音听阈的相关性

2.4.1 听力正常人的TP-ABR阈值（dB nHL）与纯音听阈（dB HL）之间的差值分析

正常人0.5、1、2、4kHz处TP-ABR阈值与其对应频率纯音听阈差值分别为20.00±5.90，16.76±5.49，13.82±5.78，11.62±5.33dB，两者之间的差值随着刺激声频率的升高而逐渐缩小（P＜0.05），见表3。

表3听力正常人纯音测听（PTA）阈值和TP-ABR阈值的差值（x±s,n=40耳）Table 3 Differences Between PureAudiometry(PTA)Threshold and TP-ABR Threshold in NormalAdults（x±s,n=40）

2.4.2 推荐校正因子

通过这次实验，得出一组本实验室正常人TP-ABR与纯音听阈之间的差值，见上表3，对各个频率差值的均值以5的倍数向上取整后得出校正因子（考虑到需要与纯音听阈作对比而纯音测听常规测试步距为5dB，TP-ABR常规测试步距也为5dB，所以我们将5dB作为校正因子的最小改变量。如2kHz处纯音测听和TP-ABR阈值差值的均值为13.82dB，大于13.82的最小整数取为15。0.5kHz处差值的均值为20dB，虽然20本身为整数，但我们所得的校正因子至少要大于均值，大于20的最小整数取为25。），见表4。

表4推荐校正因子(dB)Table 4 Recommended correction factor(dB)

2.4.3 正常人和低频下降患者TP-ABR反应阈值（dB nHL）与纯音听阈（dB HL）差值比较

如表5，正常人0.5、1kHz处TP-ABR阈值与其对应频率纯音听阈差值分别为20.00±5.90，16.76±5.49dB，低频下降患者0.5、1kHz处TP-ABR阈值与其对应频率纯音听阈差值分别为16.11±5.83，15.29±5.72dB，两组0.5kHz差值有统计学意义（P=0.028＜0.05），1kHz差异无统计学意义（P=0.378＞0.05），由于两者差异均＜5dB（人工误差），故两组的差异均没有临床意义，即说明正常人组和低频下降组0.5、1kHz处TP-ABR的校正因子没有临床差异。

表5 正常人组和低频下降组0.5、1kHz处的校正因子的对比分析（dB,x±s,n正常=40,n患者=19）Table 5 Differences Between the correction factor of normal adults and patients with low-frequency hearing loss（dB,x±s,nnormal=40,npatients=19）

2.4.4 预估听力级（dB estimated hearing level，dB eHL）的临床检验

使用表4推荐校正因子按照“ABR反应阈值-校正因子=预估听力级”的计算公式获得低频听力损失患者0.5和1kHz预估听力级(dB eHL)。用SPSS19.0软件线性回归法对低频听力损失患者0.5和1kHz处纯音听阈（x）与预估听力级（y）进行拟合，两个频率的拟合度R2分别为0.787和0.797，线性回归方程分别为y=14.397+0.858x（t=7.681，P＜0.001）和y=2.147+0.832x（t=7.679，P＜0.001）见图5和图6。

图5低频听力损失患者0.5kHz预估听力级和实际纯音听阈的相关性Fig.5 The correlation of estimated Hearing Level and Pure Tone Hearing Threshold at 0.5kHz in patients with low-frequency hearing loss

图6低频听力损失患者1kHz预估听力级和实际纯音听阈的相关性Fig.6 The correlation of estimated Hearing Level and Pure Tone Hearing Threshold at 1kHz in patients with low-frequency hearing loss

3 讨论分析

3.1 TP-ABR较其他客观听力测试的优势

目前临床上常用听觉稳态诱发电位（auditory steady-state evoked responses，ASSR）、40Hz听觉事件相关电位（40Hz Auditory Event Related Potentials，40Hz AERP）和短声诱发的听性脑干反应（click evoked Auditory Brainstem Response，click-ABR）联合评估小儿客观听力。但ASSR和40Hz AERP受觉醒状态的影响较大，在不同年龄、不同听力损失程度、不同病因人群中、不同频率上，ASSR阈值与纯音听阈的相关性并不一致[2]，如ASSR在评估重-极重度聋小儿残余听力方面有较大价值，但在轻-中度聋儿的听力评估中，TB-ABR的反应阈相较于ASSR更接近行为测听阈值，且与行为测听阈值相关性更好，对听力预估有一定的优越性[9]。而且ASSR是频率跟随反应，无法观察听神经的同步化放电的情况。而目前临床上广泛使用的可观察神经同步化的click-ABR没有频率特异性[9]，容易过高或过低的预估听力损失。TB-ABR测试综合了频率特异性和瞬态特异性，弥补了上述检查的不足。0平台期的TB-ABR，即TP-ABR，由于其刺激声信号的优势（较有平台期的短纯音有更好的频率和瞬态特异性），有更好的临床应用前景。

3.2 正常人TP-ABR特征分析

本实验结果显示，TP-ABR的V波潜伏期随着刺激声频率的升高而明显缩短（表1），幅值随着刺激声强度的增加而升高，但测试过程中发现V波幅值存在较大的个体差异和时间差异（表2）。阈值方面，在听力正常人中，0.5、1、2、4kHz处TP-ABR阈值与其对应频率纯音听阈差值分别为20.00±5.90dB，16.76±5.49dB，13.82±5.78dB，11.62±5.33dB，与冀飞等[2]报道的0.5-4kHz处Blackman短音诱发听性脑干反应阈值与纯音听阈的差值21.21±6.67 dB、17.92±5.82 dB、14.96±5.04 dB、12.17±6.17 dB的结果和国内部分学者汪静波等[10]，陈芳等[11]的结果相比相近但各频率普遍偏低，但比国外学者Stapells等[12]，Canale等[13]及部分国内学者崔婧等[14]报道的结果要偏高，考虑可能与本实验选择的刺激声时程相对较长有关。这个差异也可能与受试对象（本实验挑选的正常人的纯音阈值偏低，而ABR由于技术原因无法检测到更低水平的反应，那么纯音听阈越低的患者，ABR的阈值与纯音阈值的差可能会越大）、参数设置不同(平台期的有无、刺激速率及不同门控的选择等)、实验样本量、检查人员的主观判断及测试仪器的型号不同[15]有关。进行全面比较后，尽管不同文献报道的TP-ABR与纯音听阈的差值有所差异，但差异均≤5dB，没有功能性意义。

3.3 低频听力损失患者TP-ABR与其纯音听阈的相关性

ABR受性别、年龄和觉醒状态的影响较小[11]，测试结果的稳定性和重复性较高[2]，相对于ASSR等其他客观检查来说，ABR受不同听力损失程度和类型的影响较小。Canale等[13]研究结果提示0.5、1kHz TP-ABR反应阈与纯音听阈的差值与听力损失类型（传导聋或感音神经性耳聋）无关。王俊阁等[16]报道当听力损失越重时，TP-ABR与纯音听阈的差值越小，但中度和重度听损患者中两者校正因子的差异＜5dB（5dB为ABR测试常规使用的步距，差异＜5dB可视为人工误差，不具有临床意义）。吴医婕等[17]研究结果则表明无论何种程度听力障碍，TP-ABR反应阈与PTA阈值的差值均不具有统计学差异。

本实验将正常人TP-ABR反应阈和纯音听阈的差值与低频听力损失患者TP-ABR反应阈和纯音听阈的差值进行对比，发现1kHz处两者的差值没有统计学差异，而0.5kHz处两者的差值虽然有统计学差异，但由于两组差值之间的差异＜5dB，可视为人工误差。也就是说两者的校正因子之间没有临床差异。同时，将在正常人中得出的0.5和1kHz的推荐校正因子（25和20dB）在轻-中度低频感音神经性听力损失患者中进行检验，患者0.5和1kHz TP-ABR的反应阈值减去校正因子后获得的预估听力级与其实际纯音听阈的拟合度R2分别为0.787和0.797，两者的相关性较好，说明本实验得出的推荐校正因子可以在轻-中度低频感音神经性听力损失患者中进行使用，通过TP-ABR减推荐校正因子获得的预估听力级能够可靠的预估低频的听力损失情况。

虽然TP-ABR与纯音听阈的相关性较好，但两者间仍存在偏差且ABR阈值一般比PTA要高，这与其生理机制有关，纯音听阈是大脑中枢整合的结果，而ABR是电生理水平上的测试，只反映到脑干的听力情况[2]。同时，实验过程中还出现一个特殊的情况，有两例低频部分TP-ABR数值要比PTA低。Picton和John[18]认为这可能是电磁假象，可调节滤波范围、改变刺激极性等消除。

3.4 不足

本实验中，因为一些社会因素，正常人和患者的性别、年龄没有做到完全匹配，且低频组样本容量相对较少，没有对听力损失组进行分组，可能对结果有一定影响。在今后的研究中我们考虑将进一步扩大样本容量，对患者进行按听力损失曲线类型（低频下降、高频下降和全频下降型）、听力损失程度进行分组研究，探讨正常校正因子在不同听力损失曲线类型及程度的患者中是否能够通用。

3.5 总结

综上所述，TP-ABR可以较为可靠的预估低频听力的损失情况，本实验获得的低频校正因子在轻-中度低频感音神经性听力损失患者中的运用是可行的，具有一定的临床和实践意义，下一步应将正常校正因子在不同听力损失类型、不同听力损失程度患者中进行检验，扩大校正因子的通用范围。随着TP-ABR的推广，各个机构也都需要通过实验来制定自己实验室的正常听力零级及反应阈与纯音听阈的校正因子[8]。