二孩产妇产后抑郁现状及影响因素分析

胡蘅芬，蒋娜，李瑶，秦春香，唐四元

(1.湖南环境生物职业技术学院，湖南 衡阳 421005；2.中南大学 湘雅护理学院，湖南 长沙，410013；3.中南大学 湘雅三医院产科，湖南 长沙，410013)

自2016年1月国家正式施行全面开放二孩生育政策起，人民的生育需求得到释放，二孩的生育率明显上升，并预计在2028年我国人口会达到峰值[1]。产后抑郁是产后常见心理问题，不仅直接损害产妇的身心健康，对婴幼儿智力、情绪及个性发育也会产生长远的消极影响[2]。因此，本研究旨在了解当前的政策背景下二孩产妇的产后抑郁现状，分析其影响因素，以期改善该人群的心理健康状况，逐步完善我国的妇幼保健事业。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2017年10月～2018年4月湖南省湘雅附三医院进行产后康复检查的二孩产妇206例为研究对象。纳入标准：二孩妊娠且分娩日期在1年内；足月妊娠且正常分娩；自愿参加本研究并签署知情同意书；意识清楚，表达能力正常。排除标准：既往有精神病史、人格障碍、智力障碍者；精神类药物使用者、酒精滥用史者；正在接受心理治疗或参加心理干预项目者。年龄22～45岁，平均(29.91±4.41)岁；体质量指数(body mass index，BMI)17.26～31.63 kg/m2，平均(24.25±3.08) kg/m2。本研究已获得患者知情同意并经本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

(1)一般情况调查表：自行设计编制，包括年龄、身高、体质量、居住地、文化程度、家庭人均月收入(元)、职业、怀孕次数、现有子女数、是否有不良妊娠史、是否规范产检、是否有妊娠合并症、婴儿性别、婴儿体质量、婴儿健康状况等。(2)社会支持评定量表(social support revalued scale，SSRS)：该量表由肖水源编制，用于评定被测试者在社会生活中所获得的的支持情况[3]。该量表包括3个维度(10个条目)，即客观支持(条目2、6、7)、主观支持(条目1、3、4、5)和对社会支持的利用度(条目8、9、10)。10个条目得分之和为总分，得分范围为12～66分，得分越高说明社会支持程度越好。总量表Cronbach’sα信度系数为0.92，各条目Cronbach’sα信度系数范围在0.89～0.94。(3)爱丁堡产后抑郁量表(edinburgh postnatal depression scale，EPDS)：该量表是国内外运用较多的产后抑郁筛查量表之一，共10个条目，分别涉及心境、乐趣、自责、焦虑、恐惧、失眠、应付能力、悲伤、哭泣和自伤等。根据症状严重程度分为4级评分(0～3分)，10个条目得分之和为总分，得分范围为0～30分。1998年，LEE等[4]编译成中文版的EPDS量表，以EPDS分值 9/10为界值作为诊断标准时，灵敏度为82%、特异度为86%、阳性预测值为44%、阴性预测值为97%，明显优于以12/13为界值。因此本研究以9/10为界，EPDS评分≥10分诊断为产后抑郁。(4)特质应对方式问卷(traitcopingstyle questionnaire，TCSQ)：该量表是自评量表，包括积极应对(PC)与消极应对(NC)两个维度，各含10个条目[5]。用于反映被试者面对困难挫折时的积极与消极的态度和行为特征。PC和NC的Cronbach’sα信度系数分别是0.70与0.69，重测相关系数分别为0.65和0.75。(5)妊娠压力量表(pregnancy stress rating scale,PSRS)：潘颖丽等[6]翻译调试过的PSRS。 包含“为认同父母角色而引发的压力感因子”、“为确保母子健康和安全而引发的压力感因子”、“为身体外形和身体活动的改变而引发的压力感因子”和其它因素，共4个影响因子共30个条目，采用0～3级计分。其Cronbach’sα信度系数为0.84，在国内已获得良好的应用。

1.2.2 调查方法

本研究问卷采用数字标号的无记名方法，问卷上注明填写问卷的原则及所收集到资料的用处和对资料的保密性。在问卷发放前，对研究者进行统一的指导语及条目详解的培训。问卷发放时，由固定的研究者逐一发送至每位被调查者处，讲解研究的目的与意义，指导问卷的填写。不能独立完成者，在调查者帮助下完成问卷，并当场回收。共发放问卷230份，剔除未完成、质量低问卷，有效回收206份，有效回收率为89.57%。

1.2.3 统计学处理

2 结果

2.1 二孩产妇产后抑郁得分情况

206例二孩产妇爱丁堡产后抑郁量表总分3～17分，平均(8.21±2.64)分，其中≥10分产后抑郁62例，检出率为30.10%。

2.2 影响二孩产妇产后抑郁的单因素分析

将与二孩产妇产后抑郁可能相关的年龄、文化程度、居住地、医疗支付方式、宗教信仰、职业状况等因素进行单因素分析。方差齐性检验结果显示，居住地、怀孕次数、胎数的EPDS评分方差不齐(P<0.05)，采用非参数检验进行分析，其余均采用t检验或单因素分析。结果显示，不同居住地(t=-4.355，P<0.001)、医疗支付方式(F=6.240，P=0.002)、家庭人均月收入(F=3.399，P=0.019)、怀孕次数(H=7.138，P=0.028)、胎数(t=-2.389，P=0.018)、产科并发症(F=4.215，P=0.041)、婴儿健康(F=17.357，P<0.001)、婴儿性别(F=4.031，P=0.019)、规范产检(F=18.484，P<0.001)、不良孕产史(F=26.164，P<0.001)、分娩时间(F=4.079，P=0.036)的二孩产妇，其产后抑郁得分差异有统计学意义(P<0.05)。其余研究因素如文化程度、职业状况、宗教信仰等差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 二孩产妇产后抑郁的单因素分析Table 1 Univariate analysis of postpartum depression in second birth parturient

续表指标项目例数百分比/%爱丁堡产后抑郁量表得分(分, x±s)F/t/H P喂养方式母乳喂养13967.58.07±2.72人工喂养199.28.42±3.13混合喂养4823.38.54±2.18F=0.6270.535规范产检否188.710.67±3.27是18891.37.98±2.46F=18.484<0.001不良孕产史无14972.37.66±2.36有5727.79.65±2.82F=26.164<0.001分娩时间<3个月9445.613.87±1.433～6个月6732.59.43±3.75>6个月4521.89.17±4.65F=4.0790.036

2.3 二孩产妇社会支持、特质应对、妊娠压力与产后抑郁的相关性分析

二孩产妇的社会支持情况、特质应对状况、妊娠压力状况与EPDS评分的相关性分析，结果见表2。其中，社会支持的总分与各维度、特质应对问卷的积极应对维度与EPDS评分呈负相关。特质应对问卷的消极应对维度与妊娠压力量表的各维度均与EPDS评分呈正相关。

表2 二孩产妇社会支持、特质应对、妊娠压力与产后抑郁的相关分析Table 2 The correlation analysis of social support，trait coping，pregnancy stress and postpartum depression in second birth parturient

2.4 影响二孩产妇产后抑郁的多因素分析

以EPDS量表总分为因变量，以居住地、医疗支付方式、家庭人均月收入等单因素分析中有意义的因素，与相关分析中有意义的维度，共20个因素为自变量，纳入多元线性回归方程。其中医疗支付方式、婴儿性别作为哑变量，以强迫引入法进行变量筛选，其余变量采用逐步回归法(α入=0.05，α出=0.10)进行变量筛选(详见表3、4)。结果显示，医疗支付方式、婴儿性别、居住地、胎数、规范产检、不良妊娠史、分娩时间、客观支持总分、主观支持总分、消极应对与“为确保母子健康和安全而引发的压力感”因子，共11个因素，能够解释二孩产妇产后抑郁状况的53.47%(F=10.771，P<0.001)的差异，详见表5。

表3 二孩产妇产后抑郁的影响因素哑变量和赋值说明Table 3 Dummy variables and assignment descriptions of influencing factors frompostpartum depression in second birth parturient

表4 二孩产妇产后抑郁的影响因素和赋值说明Table 4 Influencing factors and assignment descripitions of postpartum depression in second birth parturient

表5 二孩产妇产后抑郁影响因素的多元逐步回归分析Table 5 Multivariate stepwise regression analysis of influencing factors frompostpartum depression in second birth parturient

注：R2=0.564，调整后R2=0.535

3 讨论

3.1 二孩产妇产后抑郁处于较高水平

2015年10月中国共产党第十八届中央委员会第五次全体会议中提出了“全面二孩”政策[7]，二孩产妇及该群体的心理健康状况不断引起研究者的重视。本研究中，二孩产妇产后抑郁的发生率30.10%，与谷申森等[8]在相同人群的研究中得出的结果(34.71%)相似，均高于“全面二孩”政策出台前我国孕产妇中产后抑郁的发生率14.7%(13.1%～16.3%)[9]及国际上报道的13%的发生率[10]，显示我国二孩产妇的产后抑郁发生率较高，需引起重视。本研究中二孩产妇多为中青年女性，在家庭与事业发展上均承担着重要的任务，本次妊娠不仅使其家庭结构发生改变，面临更严峻的养育子女的负担，也会承担一些来自事业发展方面的压力，从而加剧其精神负担，诱发产后抑郁。

3.2 二孩产妇产后抑郁的影响因素分析

3.2.1 就医相关因素

在本研究中，与二孩产妇就医相关的因素中，医疗支付方式与居住地进入多元回归方程。其中，医疗支付方式为自费进入多元回归方程，其原因可能为自费的产妇家庭面临的经济压力较重，因此对产妇的心理健康造成了一定的影响，这与国内相似研究的结果一致[11-12]。在本研究中，二孩产妇的居住地与产后抑郁状况相关，居住地为农村的产妇产后抑郁状况高于城市产妇，与此前国内研究结果一致[13-15]。原因可能为农村生活水平、居住条件与医疗水平相对城市较差，不能较好地满足产妇的生理需求与疾病诊治需求，居住地为农村的二孩产妇面临的抚养子女的经济压力较重，承担着一定的精神压力。这提示医疗卫生管理者需不断努力完善我国的医疗保障制度，对积极响应国家政策的二孩产妇就医提供便利与帮助，最大程度的满足其就医需求与报销保障，从而减轻其就医支付压力。对居住地为农村的经济状况相对较差的二孩产妇，应制定相应的补助政策，帮助改善居住环境，促进身心健康。

3.2.2 妊娠相关因素

本研究中，胎数、是否规范产检、是否有不良妊娠史与分娩时间进入多元回归方程。其中，多胎妊娠、未进行规范产检、曾有不良妊娠史、分娩时间小于3个月是二孩产妇产后抑郁的危险因素。其原因可能为多胎妊娠或曾有不良妊娠史的产妇从妊娠开始即对本次妊娠极为重视，其婴儿出生后所带来的抚育压力与对婴儿身体健康的担忧会对产妇的心理健康造成极大的影响，心理压力超出其承受能力则可能会导致产后抑郁的发生。此外，婴儿性别为一男一女及规范产检与产后抑郁呈负相关，是其保护因素。在中国传统文化中，龙凤胎寓意儿女双全，是吉祥如意的象征，产妇会因此获得更多的关注与支持，可能会对其心理健康起到一定的保护作用，从而产后抑郁的程度相对较低。而对于进行了规范产检的二孩产妇由于其在整个孕期完成了规范的产检，因此其对于婴儿的身体健康更有信心，在面对婴儿突发的健康问题时能更理性应对；而未做到规范产检的二孩产妇，在面临类似的问题时可能会产生自我怀疑，认为是一些产检相关因素影响了婴儿健康，从而过度自责，产生抑郁情绪。对于分娩时间小于3个月的二孩产妇而言，其面临自身角色的转变、产后身体恢复、抚养婴儿、家庭关系转换等多重困境，因此发生产后抑郁的可能性更高。

3.2.3 社会支持

在SSRS中，主观支持是指个体感受、体验到的支持与帮助，客观支持是指实际存在的、个体真正获得的援助[3]。既往研究显示，产妇发生产后抑郁的危险性与其所获得的社会支持之间呈负相关，社会支持能够对创伤后应激障碍起到保护的作用[14，16]。本研究中，SSRS中的主观支持与客观支持维度进入多元线性回归方程，再次证实了社会支持是影响二孩产妇产后抑郁的重要因素。在本研究的相关分析中，社会支持各维度均与EPDS量表总分呈反比，表明二孩产妇对于来自家庭、朋友及其他途径获得的社会支持越满意，在分娩之后越能够在精神方面控制住不良情绪，其产后抑郁的水平越低。对于二孩产妇而言，家人的关心呵护、朋友的问候和帮助、工作伙伴的理解与支持都是重要的社会支持的来源，鼓励、帮助二孩产妇更好的与亲朋好友等进行情感沟通，不仅可以帮助她们通过倾诉舒解心结，而且可以充分调动社会支持系统对其提供更加全面的关心与照顾。

3.2.4 应对方式

在本研究中，积极应对方式与二孩产妇产后抑郁呈负相关，消极应对方式与产后抑郁呈正相关。进一步多元回归结果显示，消极应对方式是产后抑郁程度的影响因素。这表明消极应对程度更高的二孩产妇，发生产后抑郁的可能性越高，这也与国内既往研究结果一致[17]。这可能与具有较高消极应对倾向的产妇，在面对育儿的困难与日常繁杂的家务劳动时，心理承受能力与应对问题的能力较差，倾向于消极面对困难，不能够理智的控制自身情绪有关。

3.2.5 妊娠压力

本研究结果显示，妊娠压力量表的各维度均与产后抑郁呈正相关，即本次二孩妊娠产妇承受的各方面压力越大，其产后抑郁的程度越严重。其中，为确保母子健康和安全而引发的压力感因子进入多元回归方程，进一步证实二孩产妇关于母子健康与安全所产生的担忧与压力会影响其心理健康，从而诱发产后抑郁。既往研究结果也证实了此观点[11，16]。因此，对于二孩产妇而言，医护人员作为住院期间产妇及婴儿的主要照护者，应在日常治疗护理的工作之外为其施以力所能及的医护知识等方面的帮助。除此之外，医院科室营造出温馨的科室氛围，开展互动课程增进互相沟通，为产妇提供全面的育儿知识传授工作，对于增进产妇的安全感和阻止其产后抑郁的发生也十分重要。

本研究结果显示，二孩产妇面临较为严重的产后抑郁的问题，其心理健康需要引起社会各界的广泛关注。本研究中，二孩产妇的产后抑郁与自身因素、家庭因素、社会因素之间都存在密切联系。要确保二孩产妇的心理健康，首先对于政策制定者和社会管理者而言，应当切实的为符合国家政策的二孩产妇在就医、育儿及其自身权益保护方面做更多的优化与政策倾斜，从本质上减少二孩产妇及其家庭面临的经济压力。对于二孩家庭而言，应当优化角色任务分配，鼓励其他家庭成员帮助产妇共同承担育儿工作，鼓励家庭成员对于产妇心理健康加以关注与重视。对于产妇而言，要学会自我调整与平衡心态，必要时懂得寻求他人与社会帮助。