心肌淀粉样变性12例临床特点分析

倪国华，李艳，马翔

心肌淀粉样变性(cardiac amloidosis，CA)是由于不可溶性淀粉样物质沉积在心肌细胞外基质，引起心脏限制性充盈障碍为主要改变的一种少见病，早期表现为心脏舒张功能障碍，逐渐加重，最后进展为难治性收缩性心力衰竭[1-2]。其临床表现错综复杂，缺乏特异性，漏诊和误诊率高，一旦出现临床症状病情进展迅速且预后差。现总结分析12例CA患者临床特点、心电图、超声心动图结果及转归等，以进一步加强临床医生对本疾病的认识，为临床早期诊断CA提供帮助，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年1月—2018年6月新疆医科大学第一附属医院收治心肌淀粉样变性患者12例，均经病理活检确诊。其中男10例(83.3%)，女2例(16.7%)，年龄45～64(54.3±7.2) 岁；病程 3 个月～7年，平均(2.2±0.3)年。基础病：皮肤淀粉样变性3例，多发性骨髓瘤3例，心肌淀粉样变性6例。均无家族史及遗传史。

1.2 临床表现 心血管表现：12例患者均有胸闷、气短，表现为进行性、难治性心力衰竭，其中右心衰竭9例(75.0%)，左心衰竭3例(25.0%)，最终均发展为全心衰竭，心功能Ⅱ～Ⅲ级4例(33.3%)，Ⅳ级8例(66.7%)。收缩压80～146 mmHg，舒张压50～92 mmHg。肾脏损害5例(41.7%)，蛋白尿4例(33.3%)，合并多浆膜腔积液7例(58.3%)，贫血3例(25.0%)，体位性低血压伴晕厥1例(8.3%)，体质量下降2例(16.7%)。其他表现：巨舌2例(16.7%)，皮肤紫癜3例(25.0%)。

1.3 实验室检查 红细胞沉降率5～38 mm/h,血肌酐 37～216 μmol/L，尿素氮 8～21 mmol/L，白蛋白18～35 g/L，总胆红素 6～31 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶 35～254 U/L，氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)1 300～18 300 pg/ml, 肌钙蛋白I(TnI)0.03～0.35 ng/ml。

1.4 辅助检查

1.4.1 心电图检查：采用迈德克斯12导联检查，肢体导联低电压9例(75.0%)，胸前导联R波递增不良或假性梗死性Q波6例(50%)，房颤4例(33.3%)，完全性右束支传导阻滞及Ⅰ度房室传导阻滞各1例。

1.4.2 心脏超声检查：12例CA均有不同程度的室间隔及心室壁增厚，其中室间隔增厚7例(33.3%)，左室心肌呈对称性肥厚10例(83.3%)，非对称性肥厚2例(16.7%)，左房扩大5例(41.7%)，右房扩大3例(25.0%)，左室射血分数(LVEF)减低3例(25.0%)，舒张功能不全6例(50.0%)，合并心包积液3例(25.0%)，心肌回声明显增强不均匀11例(91.7%)，心肌内可见颗粒样强回声或闪光点7 例(58%)。

1.5 病理学检查 外院心内膜活检4例(33.3%)，骨髓活检3例(25.0%)，肾脏穿刺活检2例(16.7%)，皮肤黏膜活检1例(8.3%)，舌体活检2例(16.7%)，结果均为阳性。

1.6 误诊情况 误诊为肥厚型心肌病4例，肾小球肾炎1例。

1.7 诊断与鉴别诊断 12例患者均表现为不明原因的心力衰竭合并多器官受累，结合心电图、心脏超声等可做出CA初步诊断。心内膜心肌活检是诊断CA的金标准，但因CA多为全身系统性淀粉样变性的一部分，病变可呈局灶性分布，若病检结果阴性，临床仍高度怀疑，可考虑骨髓、皮肤黏膜、舌体、肾脏穿刺等心肌外组织病理活检。心肌淀粉样变性主要与肥厚型心肌病、限制性心肌病进行鉴别。

1.8 治疗与转归 治疗策略：(1)一般治疗，限制液体及盐分摄入。(2)对症治疗，利尿剂联合使用血管扩张剂减轻心脏负荷，但可使回心血量及心排血量进一步降低，诱发低血压，需密切监测。CA合并心房颤动为血栓形成高危人群，可给予适当抗凝治疗，本研究有2例给予华法林抗凝。地高辛可与淀粉样物质结合引起中毒，应避免使用；血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β 受体阻断剂具有负性肌力作用，可导致低血压，须慎用。(3)化疗，3例通过化疗抑制单克隆轻链的产生(采用马法兰联合泼尼松为主)。转归：12例CA患者中，病情好转6例，住院期间死亡3例(25.0%，肺栓塞、心源性休克和心脏骤停各1例)，放弃治疗自动出院3例。

2 讨 论

心肌淀粉样变性是由于原发性或继发性因素致使淀粉样蛋白心脏内沉积、浸润，从而引起心脏舒缩功能和/或传导系统障碍的一组疾病。淀粉样物质可沉积在心脏的任何部分，包括心房、心室、心脏瓣膜、心脏传导系统等，干扰心脏正常结构和心肌正常功能，最终患者表现为进行性、难治性心力衰竭[3]。本组中老年患者比例较高。

淀粉样变性患者临床表现多样[4]。12例患者均有胸闷、气短，随病情进展，逐渐加重，表现为顽固性、难治性收缩性心力衰竭。12例患者中合并肾功能不全5例，其中蛋白尿占4例。表现为消化系统症状(腹胀、肝大、纳差等)3例,其中腹胀、肝大、肝功能异常各1例，其他临床表现有心包积液、多浆膜腔积液、肝大、贫血、巨舌、皮肤紫癜等。1例患者表现为体位性低血压伴晕厥，考虑与淀粉样物质于外周血管沉积、浸润有关。本研究的12例CA患者，合并低血压6例，CA患者往往难以耐受血压过低且容易加重体位性低血压，需谨慎使用血管扩张剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。以上结果提示当临床上遇到中老年患者具有非特异性胸闷、气短等症状，表现为进行性、顽固性心力衰竭，而排除其他原因所致的心功能不全时，高度提示CA的可能。

心电图对于心肌淀粉样变性具有重要的诊断价值。研究显示心肌淀粉样蛋白可侵犯心肌，干扰心室壁内传导系统，造成传导系统纤维化，CA患者心电图主要表现为肢体导联低电压，胸前导联R波递增不良或假性梗死性Q波。对CA患者心电图的研究显示[5-6]，低电压或假性坏死性Q波者发生率为75%～87.5%和50%～75%，16%的患者心电图表现为左心室肥厚。本组12例患者，9例表现为低电压，6例为胸前导联R波递增不良，与上述研究结果一致。此外，淀粉样蛋白的沉积还可引发各种心律失常，房颤最常见。本组患者中4例表现为阵发性或持续性房颤，2例分别表现为右束支传导阻滞和Ⅰ度房室传导阻滞。

心脏超声是临床诊断和评估 CA的有效手段[7]，典型的心脏超声特征包括左室壁增厚伴有心肌内颗粒样强回声，研究报道心肌呈颗粒样强回声光点是CA的特征性改变，其诊断CA敏感度为87%， 特异度可达81%，这种心肌颗粒样回声考虑与不溶性的纤维性淀粉样物质沉积有关[8]。本组7例CA患者心肌内可见颗粒样闪光点，12例患者心脏超声均有不同程度的室间隔或左室室壁增厚，其中10例呈左室对称性增厚，2例为非对称性肥厚，5例左房扩大。本研究中超声心动图提示12例患者均有心室壁增厚，其中4例被误诊为肥厚型心肌病反复就诊，但心电图均无左室高电压及左室肥厚表现，这也提示对于心脏超声提示左室肥厚，而心电图表现为低电压的患者，需高度怀疑CA的可能。

若患者临床表现为不明原因、进行性、顽固性心力衰竭，尤其是以舒张性心力衰竭为主，合并多器官受累时，结合心电图、心脏超声，可做出CA的初步临床诊断。心肌活检是CA诊断的金标准，也可选择心肌外受累器官或组织取材(肝脏、肾脏、神经组织、直肠、皮肤、舌体等)。一旦确诊为CA，进一步明确CA的亚型，作为选择治疗的基础[9-10]。CA的治疗包括心力衰竭的管理，减少淀粉样物质前体蛋白的产生、形成和沉积，最新的药物治疗有硼替佐米(新型的蛋白酶体抑制剂)联合免疫调节剂[11]，对于肝肾未累积，骨髓浸润程度轻，能够进行干细胞移植的CA患者，可考虑行心脏移植。

CA临床表现多样，缺乏特异性，病情复杂，容易漏诊和误诊，往往患者就诊时已到疾病晚期，且无有效治疗，故预后极差。研究表明，NYHA分级、射血时间、低电压、低血压等因素与CA的预后密切相关[12]。本研究中，3例患者住院期间发生死亡，均为心功能Ⅳ级，合并收缩期心功能不全，LVEF 35%～46%，提示LVEF降低的患者预后差。

CA的早期诊断对治疗效果和改善预后至关重要，当临床上遇到不明原因心力衰竭，呈进行性、顽固性，合并多器官受累，需高度怀疑CA，心内膜心肌活检是确诊CA的金标准。明确CA的诊断后，尽快进行分型，为治疗提供基础。