2016-2018年重庆某三甲医院耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌分离和耐药性变迁

刘 颖，黎 敏，郭廷梅，鲁卫平，李 进△

(1.陆军军医大学大坪医院检验科，重庆 400042;2.重庆机场集团有限公司医疗救护中心，重庆 400010)

肠杆菌科细菌广泛存在于医院环境中，具有极强的环境适应能力和快速获得耐药性的能力 ，可引起肺炎、脑膜炎、关节炎、尿路感染等[1]。碳青霉烯类抗菌药物一直是产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)或AmpC酶的肠杆菌科细菌治疗首选药物，也被认为是最后的防线[1-2]。随着该类抗菌药物的广泛使用，临床CRE菌株对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率逐年升高，这在很大程度上限制了该类抗菌药物的使用，造成了药物使用的困难[2-3]。因此，本研究拟通过分析2016—2018年重庆某三甲医院耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)的分布及耐药性变迁情况，为以后的动态监测提供基线数据，为临床抗感染治疗用药提供有效的理论依据。

1 材料与方法

1.1菌株来源 收集2016年1月至2018年12月重庆某三甲医院临床分离的非重复肠杆菌科细菌5 407株。大肠埃希菌ATCC8739为VITEK-MS质谱鉴定的质控菌株，大肠埃希菌ATCC25922为药物敏感试验的质控菌株。

1.2仪器与试剂 仪器：VITEK-MS质谱仪和VITEK-2 Compact 全自动微生物鉴定药敏仪(均为法国生物梅里埃公司生产)，GNP29270型恒温培养箱(上海精宏实验室设备有限公司生产)。试剂：血琼脂平皿(英国Oxoid公司生产)，VITEK-MS CHCA基质液和VITEK-2 Compact配套GN13药敏卡(均由法国生物梅里埃公司生产)。

1.3细菌分离鉴定及药敏试验 所有实验菌株均经VITEK-MS质谱仪鉴定到种，再通过VITEK-2 Compact进行药敏试验，并采用最小抑菌浓度(MIC)法测定其对14种常用抗菌药物的敏感性，具体参照2018版CLSI-M100标准判读结果，最后通过WHONET 5.6软件对药敏资料进行统计分析。本研究按照美国CDC的CRE标准进行定义，并对各种抗菌药物耐药率进行数据分析。

2 结 果

2.1菌株分布特征 2016—2018年从临床分离的5 407株非重复肠杆菌科细菌中筛选出CRE菌株246株，分离率分别为2.1%(40/1 904)、6.0%(109/1 817)和6.1%(97/1 590)，见表1。从标本类型来看，246株CRE菌株中痰液和肺泡灌洗物占69.9%，尿液占9.8%，血液占8.1%，分泌物占5.3%，脓液占2.0%，其他占4.9%；从年龄分布来看，CRE菌株中，61～70岁的患者人数最多，共61例(24.8%)，明显多于其他年龄段，相对而言90岁以上的患者人数最少，共5例(2.0%)；246株CRE菌株中主要分离的细菌为肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、产气肠杆菌和弗劳地柠檬酸杆菌，主要分布的科室为重症监护病房(ICU)、呼吸重症监护病房(RICU)、新生儿重症监护病房(NICU)、呼吸内科和创伤外科。246株CRE菌株标本来源分布、感染患者的年龄分布、菌株种类分布和科室分布及构成分别见表2～5。

表1 2016-2018年CRE菌株的检出情况

表2 2016—2018年CRE菌株标本来源及所占比例

表3 2016—2018年CRE菌株感染患者的年龄分布这[n(%)]

表4 2016—2018年CRE菌株种类分布及构成[n(%)]

2.2抗菌药物敏感性试验结果 2016—2018年246株CRE菌株药敏试验结果显示，246株细菌对14种抗菌药物的耐药率分别为亚胺培南(100.0%)，氨苄西林/舒巴坦(100.0%)，头孢曲松(100.0%)，头孢他啶(100.0%)，头孢替坦(91.5%)，头孢吡肟(93.9%)，哌拉西林/他唑巴坦(91.5%)，氨曲南(95.5%)，复方磺胺甲噁唑(81.3%)，庆大霉素(81.3%)，妥布霉素(73.2%)，环丙沙星(79.3%)，左旋氧氟沙星(58.5%)，阿米卡星(57.7%)。246株CRE菌株对临床常用抗菌药物呈高度耐药，除了对左旋氧氟沙星和阿米卡星的耐药率低于60%，对大部分抗菌药物的耐药率都大于80%。三年间，246株CRE菌株对头孢吡肟、头孢替坦、氨曲南、庆大霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率逐年上升，其耐药率从2016年的80.0%、82.5%、85.0%、65.0%、55.0%、52.5%、52.5%、87.5%上升至2018年的97.9%、97.9%、100.0%、87.6%、90.7%、87.6%、72.2%、94.8%，246株CRE菌株对氨苄西林/舒巴坦、头孢曲松、头孢他啶的耐药率均为100%。见表6。

表5 2016—2018年CRE菌株科室分布及构成[n(%)]

表6 2016—2018年CRE菌株耐药率和敏感率

续表6 2016—2018年CRE菌株耐药率和敏感率

3 讨 论

2016—2018年共分离非重复肠杆菌科细菌5 407株，其中CRE菌株246株，分离率为4.5%，CRE菌株以肺炎克雷伯菌﹑产气肠杆菌和大肠埃希菌为主。其中耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌181株，占73.6%，说明本院主要感染CRE菌株出现优势性病原菌感染流行，临床医生应密切关注并采取有效的控制措施避免CRE菌株感染。CRE菌株目前主要来源于痰、肺泡灌洗物、尿、血液和引流液等标本，其中痰标本分离率最高，达50.0%，提示该院CRE菌株感染患者主要以呼吸道感染为主。此外，从科室分布进行分析，耐碳青霉烯肠杆菌科细菌对主要分离自ICU等住院患者的标本，可能与ICU患者病情危重，机体免疫力低下，临床使用碳青霉烯类抗生素泛滥导致严重感染[4-6]。

统计结果表明，246株CRE菌株对临床常用抗菌药物呈高度耐药，对大部分抗菌药物的耐药率都大于80%，但对左旋氧氟沙星和阿米卡星的耐药率低于60%，这主要是因为采用VITEK2-Compact全自动微生物鉴定及药敏仪进行药敏试验，其检测方法本身存在方法学的局限性[7]。因此，该研究结果进一步表明在检测其他非肺炎克雷伯菌的亚胺培南药敏试验时采用E-test法对其进行复核，避免耐药性结果分析偏移的发生。三年间，CRE菌株对头孢吡肟、头孢替坦、氨曲南、庆大霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率逐年上升，其耐药率从2016年的80.0%、82.5%、85.0%、65.0%、55.0%、52.5%、52.5%、87.5%上升至2018年的97.9%、97.9%、100.0%、87.6%、90.7%、87.6%、72.2%、94.8%，CRE菌株对氨苄西林/舒巴坦、头孢曲松、头孢他啶的耐药率均为100%，提示对这三种抗菌药物高度耐药。因此，该研究结果也提示临床医生可通过规范抗菌药物的使用，延缓肠杆菌科细菌耐药性的进一步发展[8]。

肠杆菌科细菌是社区和院内感染最重要的病原菌之一，容易导致呼吸道、泌尿道及菌血症等多部位的感染。碳青霉烯类抗菌药物对大多数产超广谱β内酰胺酶具有较高的稳定性，是目前治疗革兰阴性菌感染抗菌谱最广，抗菌活性最强的一类抗菌药物[9-11]。β-内酰胺酶主要由染色体或质粒介导，碳青霉烯类抗菌药物可与青霉素结合蛋白发生强有力的结合，对其大多数有很好的稳定性。碳青霉烯类抗生素还可以通过外膜有效渗透进入细胞间质，发挥抗菌药物后效应[12]。但随着该类药物大量使用甚至过度治疗，临床耐药现象已在肠杆菌科细菌中开始出现，并呈逐年增加趋势，且耐药范围已从欧洲、北美等地区扩大到中国，菌种类别也扩展至多种不同种属的肠杆菌科细菌[10]。

4 结 论

综上所述，CRE菌株的感染将是临床面临的一个严重棘手的问题，通过对2016—2018年CRE菌株的临床分布特征和耐药结果进行检测分析，可进一步了解医院CRE菌株的分离及耐药性变迁情况，为以后的动态监测提供基线数据，为更有效的控制CRE菌株引起的感染暴发和流行提供实验室依据[13-15]。