不同液体疗法在治疗小儿脓毒性休克中的作用

杨萍

[摘要] 目的 比较不同液体疗法在治疗小儿脓毒性休克中的作用。方法 方便选取该院2010年3月—2018年12月脓毒性休克患儿55例，对照组用快速液体复苏法治疗27例，观察组用动态液体评估法治疗28例，其他抗感染及血管活性药物等的使用原则相同。比较两种方法治疗患儿的循环稳定时间、并发症发生率、PICU住院时间及死亡率。结果 观察组患儿达到循环稳定时间[（121.63±62.59）min]较对照组[（236.10±168.13）min]明显缩短（t=4.611，P<0.05）;观察组患儿的并发症发生率（9.5%）较对照组（31.8%）更为减少（χ2=4.153，P<0.05）;观察组患儿PICU住院时间[（3.9±2.7）d]较对照组[（6.2±3.3）d]明显缩短（t=5.265，P<0.05）。观察组死亡率（3.6%）明显低于对照组（22.2%）（χ2=4.348，P<0.05）。结论 动态液体评估法能使患儿循环较快获得稳定，缩短PICU住院时间，并提高患儿生存率，减少并发症。

[关键词] 脓毒性休克;小儿;不同液体疗法;作用

[中图分类号] R985          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）10（b）-0069-04

[Abstract] Objective To compare the effects of different liquid therapies in the treatment of septic shock in children. Methods A total of 55 children with septic shock from March 2010 to December 2018 were convenient selected and enrolled in the hospital. The control group was treated with rapid fluid resuscitation in 27 cases， and the observation group was treated with dynamic fluid assessment in 28 cases. Other anti-infective and vasoactive drugs of principles of use were the same. The two methods were compared to treat patients with circulatory stabilization time， complication rate， PICU hospitalization time and mortality. Resluts The circulatory stabilization time of the observation group [（121.63±62.59） min] was significantly shorter than that of the control group [（236.10±168.13） min] （t=4.611， P<0.05）; the incidence of complications in the observation group （9.5%） was more reduced than the control group （31.8%） （χ2=4.153， P<0.05）; the PICU hospitalization time in the observation group [（3.9±2.7）d] was significantly higher than that in the control group [（6.2±3.3）d] （t=5.265， P<0.05）. The mortality of the observation group （3.6%） was significantly lower than that of the control group （22.2%） （χ2=4.348， P<0.05）. Conclusion The dynamic fluid assessment method can stabilize the circulation of children quickly， shorten the stay time of PICU， improve the survival rate of children and reduce complications.

[Key words] Septic shock; Children; Different liquid therapy; Role

目前研究已證实脓毒性休克患儿存在组织低灌注和心血管功能障碍。因此除抗感染治疗外，液体疗法是治疗的关键。但临床上补充液体的方法却有所不同。既往多采用快速液体复苏法，纳入该院2010年3月—2018年12月儿科脓毒性休克患儿55例为研究对象，而2016年来则主张采用动态液体评估法。现将该院先后使用不同液体治疗方法处理脓毒性休克的情况报道如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

方便选取该院儿科脓毒性休克患儿55例为研究对象，其中男29例，女26例;年龄3月～12岁，对病例进行回顾性诊断，诊断皆符合2017年版《儿童、新生儿脓毒性休克血流动力学支持临床实践指南》（以下简称新版儿童指南）诊断标准，所有患者对该次研究知情，并且签订知情者同意书。根据液体治疗方法不同，将55例患儿分为两组：①对照组：其液体治疗采用方法为快速液体复苏法，首剂使用20 mL/kg的生理盐水，20～30 min内输入，根据循环恢复情况重复2～3次，继续输液为24 h内50～80 mL/kg。②观察组：其液体治疗采用方法为在初始复苏中，首剂使用10 mL/kg生理盐水，在20～30 min内输入，在频繁地评估血液动力学变化中进行初始复苏，第1小时内液体量不超过40～60 mL/kg，随后的后续治疗中也强调补液前后均需评估血液动力学变化来指导下一步的液体治疗。其它的抗感染药物及血管活性药物等治疗的方法及程序两组皆相同。两组病例的性别（χ2=0.167）、年龄（t=0.96）及疾病严重性[危重症评分：对照组（64.41±11.17）分，观察组（65.00±12.46）分（t=0.180）]差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2  方法

比较两组患儿达到循环稳定所需时间、PICU治疗时间、血液检验值恢复正常时间、并发症发生率、死亡率。循环稳定时间指液体疗法开始到患儿达到以下状态：①中心和外周动脉搏动均正常;②四肢温暖;③意识状态好转;④血压正常;⑤尿量>1 mL/（kg·h）;⑥毛细血管再充盈时间<2 s;⑦MAP≥60 mmHg;⑧乳酸≤2 mmoL/L。并发症包括肺水肿、脑水肿、肝功能损害、腹腔间隙综合征、毛细血管渗漏综合征。

1.3  统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，进行 t 检验，计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  比较两组患儿输液和疗程

观察组较对照组的第1小时输液量较少，达到治疗目标时间缩短，PICU住院时间缩短，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  比较两组患儿治疗后血液中实验室数据恢复正常的时间

观察组较对照组的血液检验值恢复正常时间缩短，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3  比较两组患儿并发症发生率和死亡率

观察组并发症发生率和死亡率均比对照组低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3  讨论

脓毒性休克是PLCU患儿最常见的危重症之一。该研究发现，用动态液体评估法治疗能使脓毒性休克患儿更快地达到循环稳定时间，减少并发症，减少死亡率，改善预后。该研究结论支持2017年6月美国危重医学会（ACCM） 在《CriticaL Care Medicine》杂志上发表的第三版《儿童、新生儿脓毒性休克血流动力学支持临床实践指南》[1]。即在初始复苏中，首剂使用10 mL/kg生理盐水，在20～30 min内输入，在频繁地评估血液动力学变化中进行初始复苏，第1小时内液体量不超过40～60 mL/kg，随后的后续治疗中也强调每剂补液前后均需评估血液动力学变化来指导下一步的液体治疗。

脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高[2]。而治疗的目的是尽快地恢复循环、细胞和代谢功能的正常，减少脏器功能受损。两种方法均强调治疗的早期，尽早识别，尽早启动液体复苏。但两者仍然存在差别。快速液体复苏法倾向于快速大量，初始复苏中总液量更大，速度更快，调动幅度大，有着程序性的定量数值。动态液体评估法倾向于既要补充不足，也要规避液体过载，更频繁地评估血液动力学变化。强调每剂补液前后均需评估来指导下一步的复苏治疗。初始复苏中，总液量和速度更稳妥，更谨慎。后续液体维持中注重微调，达到治疗效果的同时规避不良作用。首先，根据血流动力学状态进行评估是否需要进一步补液。血流动力学的内容包括详尽的临床检查、生理参数评估（血压、脉搏、动脉血气、呼吸频率、尿量等）和其他有创与无创手段。其次，根据血流动力学评估（例如心功能评估）以判断休克的类型。最后，使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性。动态指标指包括被动抬腿试验、每搏变异度等，静态指标指如中心静脉压等。2016年版《国际脓毒症和脓毒性休克管理指南》未再推荐EGDT。作为治疗的一部分，推荐在第1个3 h内予以30 mL/kg的晶体液开始早期液体复苏。这一策略能够使临床医生在获得患者更确切信息及等待更精准血流动力学状态测量的同时启动复苏过程。并推荐早期液体复苏后应通过反复评估血流动力学状态来指导后续的液体复苏，并建议通过有创或无创方法监测血流动力学以了解休克的原因和类型（这在一些复杂病例尤为重要）。此外，新版成人指南的一个重要变化是推荐使用动态指标来预测液体反应性（被动抬腿试验、每搏变异度等），而不是使用静态指标如中心静脉压等来指导进一步的液体复苏。如果评估初始液体复苏效果好则可进一步给予液体，而如果反应不好，则应停止补液（这在EGDT策略时常被忽略）。单独使用中心静脉压指导液体复苏并不恰当，因为当中心静脉压在相对正常的范围内（8～12 mmHg）时，预测液体反应性的能力相对有限。其他静态指标如心室压力或容量也是如此。而动态指标评估更能反映患者是否需要额外的液体或可从液体复苏中获益。

而在新版的儿童指南中也明确提出，恢复血管内容量仍然是紧急复苏的核心内容。但由于不加选择地使用液体治疗有重大危害的可能，新版指南推荐细节更加谨慎。强调每次输注前后，均需评估该患儿是否有灌注不足或液体过剩体征，以决定是否需要继续补液。删除了“如果没有液体超载的临床体征，第1小时最大液体量可达200 mL/kg”。建议儿童每次液体量20 mL/kg，新生儿每次液体量10 mL/kg，初始复苏（1 h内）不超过40～60 mL/kg。早期、充分的液体复苏可显著降低脓毒性休克的病死率，但超过10%的液体超负荷与病死率升高有关。液体复苏需区分“适应证”和“禁忌证”，针对补液治疗无反应的患者、液体过剩或心血管系统衰竭的共存疾病患者，补液可能无益甚至有害。出现肺部啰音、肝大、奔马律或低钠血症、高血容量、严重贫血、严重营养不良、心力衰竭、多器官衰竭等特殊患者应避免快速液体输注。在强调早期液体复苏恢复灌注以限制疾病进展的同时，需重视液体超负荷的评估，保持电解质平衡和后续治疗中必要的液体移除。

Sakv等[3]发现，液体正平衡与脓毒症患者的死亡率增加相关。因此初始复苏应在评估液体反应性后进行。指南推荐评估液体反应性的动态指标是被动抬腿试验和补液试验。基于23项的RCT试验的Meta分析显示，被动抬腿实验预测液体治疗反应性可靠性高（灵敏度86%，特异度92%），且不受机械通气和液体类型的影响，且实施方便、快捷[4]。我国一项RCT研究显示，监测血乳酸能导够提高复苏效果，降低脓毒性休克患者的病死率。以6 h内血乳酸<2 mmol/L作为目标指导复苏可显改著改善预后[5]。该研究中发现。此结论对于儿童也同样适用。在该实践中，55例患儿均出现了不同程度的乳酸升高，并且把利用乳酸指导复苏治疗获得更好效果。虽然血乳酸不是组织灌注的直接指标，但组织缺氧、过量β-肾上腺素刺激驱动的有氧酵解、及其他原因（例如肝功能衰竭）可导致脓毒症患者血乳酸升高。不管是什么来源，乳酸水平升高预示脓毒症患者预后不良。一些研究表明以血乳酸作为治疗目标能降低病死率。该法中注重更多的使用客观依据，减少主观误差。比如使用MAP、心脏彩超、乳酸等客观数据来指导治疗，减少使用袖带来测外周血压的误差。减少通过触摸肢端冰冷来判断循环。因为肢端温度也受到天气冷、发热等因素的影响。在硬件机械监测到位之前，肺部罗音与肝大仍是判断液体反应性的重要依据，如果患儿原该存在肺炎，原该就存在罗音，那就用啰音突然增多来判断[6-7]。该文研究结果显示，观察组患儿达到循环稳定时间[（121.63±62.59）min]较对照组[（236.10±168.13）min]明显缩短（t=4.611，P<0.05）;观察组患儿的并发症发生率（9.5%）较对照组（31.8%）更为减少（χ2=4.153，P<0.05）;观察组患儿PICU住院时间[（3.9±2.7）d]较对照组[（6.2±3.3）d]明显缩短（t=5.265，P<0.05）。觀察组死亡率（3.6%）明显低于对照组（22.2%）（χ2=4.348，P<0.05）。凌俊琦[8]在相关研究中，对照组死亡率为28.13%，观察组为6.25%，差异有统计学意义（P<0.05），这与该文相一致，也证实了该文研究结论。

综上所述，该实践中强调更稳妥，更谨慎的复苏策略。动态液体评估法与快速液体复苏法相比，从原来的程序性的定量复苏到不断的血流动力学变化的评估来指导下一步的液体。方法更灵活更个体化，但不管怎样灵活，整个治疗都紧紧围绕着血液动力学变化好转这一中心来进行。治疗达到更好的效果。在新版成人指南中提出亟待更多真实世界研究（ReaL-worLd Study，RWS）证据， 在儿童新版指南中也提出追求最佳实践效果，希望该文的研究对此有所帮助。

[参考文献]

[1]  Davis AL， Carcillo JA， Aneja RK， et aL. American CoLlege of CriticaL Care Medicine cLinicaL practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonataL septic shock[J]. Crit Care Med，2017，45（6）：1061-1093.

[2]  Singer M， DeuLschrnaun CS， Seymour CW，et aL.The Third InternationaL Consensus Definitions for Sepsis and SepticShock（ Sepsis-3）[J].JAMA，2016，315（8）：801-810.

[3]  Sakv，Rubatto Birri PN，Kotfis K，et al.Lligher FLuid BaLance Increases the Risk of Death From Sepsis ResuLts From a Large InernationaL Audit [J].Crit Care Med，2017，45（3）：386-394.

[4]  Cherpanath TG， Hirsch A， Geerts BF，et al. Predicting FLuid  Responsiveness by Passive Leg Raising：A Systematic Review and Meta-AnaLysis of 23 CLinicaL TriaLs [J].Crit Care Med，2016，44（5）：981-991.

[5]  佚名.3%氯化钠注射液在儿童脓毒性休克液体复苏中的作用[J]. 中國基层医药，2018，25（7）：824-826.

[6]  刘毅考.液体复苏疗法在儿童感染性休克中的应用[J].中外医学研究，2019，17（1）：123-125.

[7]  张黎.液体复苏对感染性休克患者内环境的影响及其意义[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（97）：54-55.

[8]  凌俊琦.小儿脓毒性休克液体复苏疗法疗效分析及并发症观察[J].北方药学，2017，14（8）：108-109.

（收稿日期：2019-07-15）