缺血性心肌病和非缺血性心肌病病人远期心源性死亡事件的临床分析

缺血性心肌病是指病人因冠状动脉粥样硬化多支病变或心肌梗死后造成的弥漫性心脏扩大和心力衰竭，其有别于其他原因不明的扩张型心肌病，是一种特殊类型的心肌病。据报道，中国每年有350 万人死于心血管突发事件，其中因缺血性心肌病导致的死亡率超过30%。所以对于缺血性心肌病病人早期诊断和早期干预具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月—2018年1月于南京医科大学第一附属医院心血管内科住院治疗的266例心肌病病人。依据基本病因的不同将病人分为缺血性心肌病组和非缺血性心肌病组。缺血性心肌病入选标准：冠状动脉造影或双源CT检查提示多支血管严重病变或既往有冠心病相关病史；病人出现心功能不全的相关症状，同时二维超声心动图等相关辅助检查提示病人心脏扩大，心功能下降。排除标准：其他可能导致病人心脏扩大、心功能不全的疾病。其余病人归入非缺血性心肌病组。最终缺血性心肌病组共纳入99例病人，非缺血性心肌病组共纳入167例病人。分别收集每位病人住院期间的相关临床数据，包括年龄、性别、既往病史、吸烟及饮酒史、纽约心功能分级(NYHA)、心电图、24 h动态心电图、二维超声心电图、实验室检查等相关数据和药物使用情况等。通过比较相关临床数据，分析研究人群缺血性心肌病组和非缺血性心肌病组间远期心源性死亡的差异。

1.2 随访 本项研究的终点事件定义为心源性死亡，包括心源性心力衰竭死亡或猝死。所有纳入研究的病人每半年电话随访1次，了解病人的存活状况及终点事件发生的情况。所有病人平均随访时间为(868.0±178.2)d。至观察截止点时两组病人中共有37例达到终点事件，其中缺血性心肌病组19例，非缺血性心肌病组18例。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较(见表1)

表1 两组病人临床资料比较

(续表)

项目缺血性心肌病组(n=99)非缺血性心肌病组(n=167)P实验室相关指标 肌酐(μmol/L)1.03±0.361.08±0.630.465 尿素氮(mmol/L)14.38±72.197.69±3.700.232 肾小球滤过率[mL/(min·1.732)]83.77±26.4391.72±33.340.044 钠离子(mmol/L)140.20±3.36140.00±4.780.693 血红蛋白(g/L)129.70±17.18138.30±19.750.000 氨基末端B型利钠肽前体(pg/mL)5 881.00±4 607.004 884.00±4 515.000.894应用药物[例(%)] 利尿剂66(66.7)139(83.2)0.002 螺内酯65(65.7)144(86.2)0.000 β受体阻滞剂78(78.8)160(95.8)0.000 血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂74(74.7)149(89.2)0.003 地高辛6(6.1)38(22.8)0.000 阿司匹林76(76.8)52(31.1)0.000 氯吡格雷47(47.5)8(4.8)0.000 硝酸酯类56(56.6)25(15.0)0.000 钙离子拮抗剂11(11.1)13(7.8)0.382 胺碘酮8(8.1)11(6.6)0.632

2.2 两组病人远期随访的生存分析 缺血性心肌病组和非缺血性心肌病组在远期随访过程中出现心源性死亡事件两组比较差异无统计学意义，但缺血性心肌病组发生心脏突发性事件的风险要略高于非缺血性心肌病组病人。详见图1。

图1 两组病人Kaplan-Meier生存分析

2.3 不同亚组间病人远期随访的生存分析 根据基线特征筛选可能影响两组远期生存的相关因素进行Kaplan-Meier生存分析。

2.3.1 不同左室射血分数(LVEF)亚组远期随防的生存分析 将所有人群分为LVEF<35%组、35%≤LVEF<40%组和LVEF≥40%组，分别比较不同分组中缺血性心肌病和非缺血性心肌病病人的远期生存预后。在35%≤LVEF<40%组中，缺血性心肌病病人远期发生心源性死亡事件风险要明显高于非缺血性心肌病病人，两组比较差异有统计学意义(P=0.047)。详见图2。

图2 不同LVEF亚组病人远期随访的生存分析

2.3.2 依据NYHA进行分组 将所有病人分为NYHA Ⅰ级、NYHA Ⅱ级、NYHA Ⅲ级及NYHA Ⅳ级组，分别比较不同亚组中病人的远期生存预后，在NYHA Ⅲ级组中，缺血性心肌病病人远期发生心源性死亡事件风险要明显高于非缺血性心肌病病人，两组比较差异具有统计学意义(P=0.028)。详见图3。

图3 NYHAⅢ级组病人远期随访的生存分析

2.3.3 依据不同的氨基末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)水平进行分组 NT-proBNP水平和心力衰竭病人远期预后密切相关[1]，将所有人群分为NT-proBNP<1 000 ng/L组和NT-proBNP≥1 000 ng/L组，比较亚组间的远期生存预后，在NT-proBNP<1 000 ng/L组中，缺血性心肌病病人远期发生心源性死亡事件风险要明显高于非缺血性心肌病病人，两组比较差异有统计学意义(P=0.021)。详见图4。在中等程度的心力衰竭病人中，缺血性心肌病病人发生心源性死亡事件的风险要明显高于其他病因的心力衰竭病人[2]，对于缺血性心肌病病人的早期干预尤为重要[3]。详见图4。

图4 不同NT-proBNP水平分层亚组病人远期随访的生存分析

3讨 论

目前，缺血性心肌病的发病率和死亡率正逐年升高。如果病人发现及时，及早干预，可以很大程度改善病人的远期预后，降低死亡率[2-3]。本研究通过对不同病因的心力衰竭人群随访观察发现，在中等程度心功能不全的病人中，缺血性心肌病病人远期发生心源性死亡的风险要明显高于非缺血性心肌病病人，建议这类病人要及早进行严格的药物治疗等干预措施以预防远期心源性事件的发生[4]。目前已有大量相关研究报道，缺血性心肌病病人心脏可能具有较为严重的瘢痕负荷，这与血管堵塞的程度及范围相关，而心脏疤痕负荷的范围及严重程度与缺血性心肌病病人远期发生恶性心律失常事件密切相关[5-6]，而缺血性心肌病病人发生恶性心律失常事件又是该类病人心源性死亡的主要原因。因此，临床指南推荐对于LVEF低于35%的缺血性心肌病病人植入ICD以预防远期心源性事件的发生，改善病人的远期预后[6]。正如本研究相关分析证明，对于LVEF 35%～40%的缺血性心肌病病人，远期发生心源性死亡事件的风险较非缺血性心肌病病人明显增加，而对于这部分特殊类型的缺血性心肌病病人进行提前干预治疗，如强化药物治疗、植入ICD等以预防远期突发事件是否会获益有待进一步的研究。