国际ERAS 协会剖宫产术后加速康复护理指南解读

白 雪，杨 艳，夏春玲

（中国医科大学附属盛京医院，辽宁110004）

剖宫产术作为阴道分娩的补救措施，对改善母婴结局、确保母婴安全起到一定的作用，是产科分娩方式不可或缺的一部分。加速术后康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）作为一项标准化的围术期医疗护理计划，其理念最早由Kehlet 于1999 年提出，其核心理念是依据循证医学证据对围术期的各个环节进行干预措施优化，从而减轻病人心理和生理的应激反应[1]。系统评价表明，ERAS 理念已被广泛应用到普通外科、骨科、心胸外科、妇科、泌尿外科等领域的各个环节[2]。为了更好地指导和规范剖宫产术后的护理，2019 年国际ERAS 协会在妇科/妇科肿瘤ERAS 指南的基础上进一步提出了剖宫产术后加速康复护理指南[3‐5]。指南着重于指导剖宫产术后护理，该部分有11 项（含2 项附加建议）剖宫产术后护理建议，为剖宫产术后护理提供了有循证基础的最佳途径。具体包括：咀嚼口香糖、恶心和呕吐预防、术后镇痛、营养管理、血糖控制、血栓栓塞预防、早期活动、留置尿管管理、出院健康指导。本指南中的证据质量及推荐强度根据GRADE 系统进行了分级评估。证据质量分为高质量、中等质量、低质量及极低质量4 个等级；推荐强度分为强和弱两个等级。推荐程度为强，是指推荐的干预方案的获益明显大于风险，推荐程度为弱是指推荐的风险与获益均衡，或存在获益但不确定[6]。简要地说，推荐建议是这样提出的：“强烈的”建议表明专家小组相信遵守建议的可取效果大于不利影响；“较弱”的建议表明坚持推荐的理想效果可能超过了不理想的效果，但专家小组没有那么有信心。指南各项建议见表1。

1 剖宫产术后加速康复最佳路径指南具体解读

2018 年国际ERAS 协会已经出版了剖宫产术前和术中护理的相关指南，本研究将针对2019 年剖宫产术后的加速康复最佳路径，提供基于循证的建议。

1.1 咀嚼口香糖 既往腹部择期手术都会考虑术后计划延迟口服直到肠道功能恢复、肠鸣音恢复或排气。但指南指出：嚼口香糖似乎是有效的，而且是低风险的。如果采用早期口服摄入的政策，这可能是一个多余的治疗。然而，如果计划延迟口服，应该考虑此措施（证据质量：低；推荐强度：弱）。

多项临床试验评估了腹部术后“咀嚼口香糖”，验证了其对于缩短胃肠功能恢复时间的效果。嚼口香糖的方法在研究中差别很大，且主要是缺乏盲法。由于在许多试验中有很大比例的受试者进行了全身麻醉，因此该措施对所有环境的适用性是有限的。

1.2 恶心和呕吐预防 指南从以下方面对预防恶心和呕吐进行了推荐：①静脉注射血管收缩剂，例如麻黄素或苯肾上腺素，或下肢加压等，可有效预防低血压，减少术中、术后恶心呕吐的发生（证据质量：中等；推荐强度：强）。②抗呕剂是有效的预防剖宫产术后恶心呕吐的药物。术后恶心呕吐应采用多种方法治疗[证据质量：中等（多次介入）；推荐强度：强]。

恶心和呕吐是剖宫产过程中常见的症状，如果病人醒着或术后在恢复室，恶心和呕吐就会发生。剖宫产术中局部麻醉期间恶心和呕吐的总发生率为21%～79%。母体症状可能延长手术时间，增加出血和手术创伤的风险。恶心和呕吐可增加吸入的潜在风险，也降低病人的满意度。剖宫产术后恶心呕吐的原因有很多，麻醉引起的产妇低血压是一个常见的原因。目前有几种方法可用于减轻或预防低血压，并有可能降低恶心和呕吐的发生率。Cochrane 综述研究（75 项研究，4 624 例接受剖宫产脊髓麻醉的妇女）表明，胶体或晶体预加载，静脉给药使用麻黄素或苯肾上腺素，以及下肢加压（用绷带、长筒袜或充气靴）可以降低脊髓麻醉引起的低血压发生率[7]。在脊髓麻醉下剖宫产术中预防性使用的止吐剂对预防恶心和呕吐是有效的。

一种多模式的方法预防恶心和呕吐正在迅速成为标准的护理。一项系统综述研究（41 项研究，涉及5 046例病人）表明，5‐羟色胺3（5‐HT3）拮抗剂（如昂丹司琼、格拉尼司琼）、多巴胺拮抗剂（如甲氧氯普胺、氟哌啶醇）和镇静剂（如咪达唑仑、异丙酚）对减少术中恶心和呕吐有效。皮质类固醇（如地塞米松）被发现仅能减少术中恶心和呕吐；抗胆碱能药物（如东莨菪碱）对术后恶心呕吐有良好的抑制作用[8]。一项Meta 分析（33个试验，3 447 例病人）报告，联合用药方案（5‐HT 与氟哌啶醇或地塞米松联合使用）明显比单独使用5‐HT3更有效[9]；在一项随机前瞻性研究中，联合止吐剂对剖宫产病人恶心呕吐的预防效果得到了证实，托吡司琼2 mg 和甲托氯普胺20 mg 在预防恶心呕吐方面非常有效[10]。

1.3 术后镇痛 术后疼痛控制不良不利于手术的恢复。疼痛可能会延长康复时间，延迟出院，并对康复产生负面影响。对于剖宫产来说，高疼痛评分有可能妨碍早期活动以及母亲独立照顾新生儿的能力。指南对术后镇痛的建议是：术后采用多模式镇痛，包括常规非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚，推荐用于增强剖宫产术后镇痛（证据质量：中等；推荐强度：强）。作为加速康复方案的一部分，多模式镇痛是治疗术后疼痛的一个关键组成部分[11]，其副作用更少，术后恢复更快。一项关于英国剖宫产的调查实践发现，几乎所有的医院都在术后使用对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药[12]。这种结合是廉价、有效的，易于管理，与阿片类药物结合，导致较少的阿片类药物相关的副作用，并且和ERAS 方案匹配。

1.4 营养管理 指南建议在剖宫产术后2 h 内常规进食（证据质量：高；推荐强度：强）。世界上有不同文化规范的国家早在15 年前就对早期喂养这一主题进行了多项随机对照试验[13‐17]。一项规模最大的早期进食的试验[14]随机选取1 154 例病人，分为常规进食组（在18 h 内进食）和早期进食组（2 h 内进食），结果显示，早期进食组病人的口渴和饥饿感有所减轻，产妇的满意度、行走能力有所提高，住院时间缩短，对再入院、胃肠道症状或感染没有影响，结果表明病人满意度较高，较早恢复进食，肠道活动加速恢复，住院时间缩短，且没有证据表明伤口愈合或感染相关并发症发生率升高。同时术后饮食应适当多进食牛奶、水果、蔬菜和糖类，以支持母乳喂养。饮食也应该提供适量的纤维素来防止便秘。

1.5 血糖控制 胰岛素抵抗是妊娠期正常的生理变化。关于糖尿病病人围生期治疗有各种争议[18]。指南建议术后对毛细血管血糖水平进行严格控制（证据质量：低；推荐强度：强）。孕期糖尿病与不良后果相关，包括增加母亲和胎儿的发病率和死亡率。接受手术的糖尿病病人增加了并发症（特别是切口感染），严格控制高血糖有助于减少手术部位感染[19]。最好在可能的情况下，采用脊髓麻醉进行剖宫产。它不仅避免了全身麻醉的风险，而且脊髓麻醉将大大降低手术的应激反应（包括高血糖反应）。毛细血管血糖值应从全身麻醉的诱导到母亲完全清醒，每30 min 进行1 次测量。加强给这些病人提供补充营养、饮食、体重控制和运动方面的建议和后续评估，以尽量减少血糖异常的不良影响，如血糖控制恶化和心血管病。

1.6 静脉血栓栓塞的预防 孕妇和产后妇女患静脉血栓的风险增加。有多种方法可以降低分娩后血栓栓塞的风险，其中包括机械方法（弹力袜、间歇气压疗法）和药物的方法（未分馏的肝素、低分子量肝素）。指南给出了如下建议：①抗血栓压力带应该用于预防接受剖宫产病人的血栓栓塞疾病（证据质量：低；推荐强度：弱）；②肝素不应常规用于剖宫产术后病人的静脉血栓栓塞预防（证据质量：低；推荐强度：弱）。

1.7 剖宫产术后早期运动 从理论上讲，早期活动可以改善手术后的一些短期结果，包括胃肠功能的恢复、降低血栓形成的风险和缩短住院时间。指南推荐剖宫产术后早期活动（证据质量：非常低；推荐强度：弱）。早期活动通常是ERAS 的一部分，它包括广泛的术前咨询、改善术前营养、改善疼痛缓解以及快速恢复术后饮食和早期运动。妇科术后病人尚无相关随机对照研究。Cochrane 最近对结直肠手术病人的这种ERAS 的综述包括4 项低质量的小型随机试验，研究结果显示一些并发症减少，虽然不是主要术后并发症[20]。

1.8 剖宫产术后留置尿管 剖宫产术中留置尿管是一种被广泛接受的实践。一般认为剖宫产术留置尿管可以测量尿量，减少泌尿系统损伤的发生，减少术后尿潴留的发生。但指南指出：对于不需要进行严格排尿评估的妇女，如果在手术中放置导尿管，则应在剖宫产后立即取出导尿管（证据质量：低；推荐强度：强）。因为尿道感染是剖宫产术后最常见的并发症之一。而留置导尿管会增加尿路感染、尿道疼痛和排尿困难的发生率。这些并发症导致延迟病人活动、延长住院时间和增加住院费用。

在一项前瞻性的随机对照实验中，在接受选择性剖宫产的妇女中，立即拔除尿管（n=150）对比12 h 后拔除尿管（n=150），术后尿细菌、排尿困难、尿失禁、尿频、尿急、首次排尿时间、首次术后行走时间、住院时间等均明显优于12 h 后拔除尿管组[21]。Cochrane 综述（5项随机对照试验，共有1 065 例病人）显示，在剖宫产术病人中使用导尿管与首次排尿时间增加、导尿不适发生率增加、术后行走延迟和住院时间延长有关[22]。

1.9 出院健康指导 针对剖宫产后妇女的具体最佳出院咨询问题，目前研究较少。指南建议应采用标准化的书面指导，以便于出院咨询（证据质量：低；推荐强度：弱）。剖宫产术后出院后并发症的主动监测表明，约10%的病人出现手术部位感染，其中80%以上是在出院后发生的。这表明在正常的出院过程中，需要为妇女提供全面的信息，包括感染的体征和症状，活动的限制，以及何时寻求医疗的说明。出院感知准备量表是一种经过验证的工具，可帮助临床医生识别出院后出现问题风险增加的病人。已有研究探索了基于网络的出院咨询，但目前还没有广泛的支持数据[23]。

2 小结

剖宫产手术ERAS 指南创建了一条最佳临床实践路径，该路径包括术前元素（8 条建议）、4 个术中要素（9 个推荐）、9 个术后要素（11 项建议）和1 个新生儿因素（6 项建议）。本研究围绕提高孕产妇和胎儿的健康结局、质量和安全性，重点对指南提出的11 条术后建议进行解读，旨在提高剖宫产的质量和安全性，改善产妇、胎儿及新生儿结局。