脑卒中失能病人长期照护模式研究现状

李妮蓉，刘玲玲，黄 英，秦莉花

（湖南中医药大学，湖南410208）

脑卒中指因急性脑循环障碍导致的局限性或全面性脑功能缺损综合征，是导致全球人类死亡的第二大病因[1]。我国脑卒中的发病率不断上升，且呈年轻化趋势，致残率高（86.5%）[2‐3]。大部分病人在幸存后仍存在不同程度的认知障碍、言语吞咽障碍、肢体活动障碍、抑郁症状、社会功能障碍等，使病人丧失日常活动和自理能力[4‐5]，其生活质量受到严重影响，同时也需要长期的照护和康复训练。受中国传统思想等影响，多数脑卒中失能病人选择在家接受照护，照护者主要是子女和配偶[6]，因其缺乏相关护理专业知识，对失能病人的功能康复和日常生活照料缺乏重视和持续性，且家庭护理具有一定的盲目性和随意性[7]，导致脑卒中失能病人身体和心理的双重痛苦。因此，脑卒中失能病人需要长期、专业的照护以提高其生活质量，减轻家庭和社会的负担。故本研究将对脑卒中失能病人长期照护现状进行阐述，为我国长期照护体系的完善提供理论依据。

1 脑卒中病人失能现状

脑卒中是全世界残疾或失能的主要原因[8]。脑卒中也是美国人群失能的主要原因之一，尤其是老年人，在795 000 例新发的脑卒中病人中，26%的人丧失日常生活自理能力，50%因偏瘫而降低活动能力[9]。在近几十年内，我国脑卒中发病率以每年8.7%速度快速增加，40 岁以上患脑卒中者约1 242 万例，发病率为345.1/10 万[2]。我国脑卒中首次发病者有2/3 是老年人，致残率75%[10]；我国脑卒中后失能的发生率为38.2%～62.8%，偏瘫率高达30%[11]，吞咽障碍的发生率为19%～81%[12]。据推测，到2030 年将导致全球每年因失能调整生命年损失2 亿多人[13]。脑卒中幸存者或失能病人需要长期照护，但资料表明脑卒中失能病人得到专业和系统的护理康复的概率仅为7.3%[14]。文献报道，西方国家脑卒中约占医疗保健支出总额的3%～4%，其中美国包括住院治疗、康复和随访护理的平均终身费用为140 048 美元。英国每年在脑卒中的总花费约89 亿英镑[15]。2010 年欧盟（EU）以及冰岛、挪威和瑞士的年度直接成本估计为266 亿欧元[9]。脑卒中失能病人给中国造成的经济负担每年达400 亿元，远远高于发达国家，并且呈大幅上升趋势[16]。我国失能老人从丧失自理能力直至去世平均照护时间为2～3 年[17‐18]，尤其是对于重度失能者，除了日常生活照顾和功能康复，还要给予一定的心理疏导[19]，给家庭照顾者和社会造成了严重的负担。因此，此类病人需要长时间的连续性照护，需要更加完善的长期照护制度和体系，以提高病人的生活质量，减轻家属以及社会的压力。

2 国外脑卒中失能病人长期照护现状

长期照护最初由Kane 等提出，认为长期照护是为失能病人提供医疗、个人照料和社会支持等服务[20‐21]。世界卫生组织（WHO）将长期照护定义为：由专业护理人员或非专业照顾者如家人等提供的一系列照料活动，确保不同程度的失能病人获得较满意的生活质量，最大限度满足其自主参与和保护其人格尊严[22]。西方发达国家长期照护制度的产生主要是给因慢性病、身体残疾、认知或精神障碍而丧失自理能力的人提供长期照护[23]。

根据照护服务场所的不同，各国长期照护基本分为3 种模式：以家庭为平台的居家照护，以不同性质机构为平台的机构照护，以各个社区为平台的社区照护[24]。其中居家照护和社区照护可以使失能病人在自己熟悉的环境里接受照顾，但多数居家照护者为家庭成员，缺乏相关专业知识，同时承担着照护失能病人和抚养子女的压力，给整个家庭带来了沉重的负担。机构照护有专业医护人员和配套的医疗设施，但机构照护费用较高，经济负担较大，面临人力短缺、使用率低、地区分布不均等问题[25]。因此，随着失能病人的增多、长期照护需求的增加，各个国家的长期照护制度不断进行改革，逐渐减少在机构内部提供的专业长期照护，形成以社区为依托的社区式居家照护模式[26]，其主要变迁为“以家庭照护为主→以机构照护为主→去机构化趋势，以社区式居家照护为主”[27]。

美国长期照护服务分为机构照护和社区式居家照护，机构照护服务包括长短期入住照护、社区日间服务及上门居家照护[28]，当家庭成员照料缺失时，可由居家照护机构护理人员上门为失能病人提供包括饮食起居、采购、家务、康复锻炼及用药等个人日常事务的照料[29]。日本的居家照护服务主要由护理员或居家照护员上门进行日常生活护理、康复训练及辅助用具租赁/售卖、住房适老性改造等，社区照护呈现多样化的模式，如失能、失智者的日间照料，夜间访视及24 h 居家巡回服务等，机构照护通常会结合病人的失能程度及实际需求提供相应的服务，形成了以社区照护为基础，多元化长期照护服务模式[30]。德国长期照护服务除了以日常生活照料为主的居家照护，还分为部分机构照护和完全机构照护，部分机构照护主要是当居家照护资源缺乏或能力不足时，提供紧急医疗照护及昼夜照护服务[31]。东亚大部分地区，长期照护系统仍处于初期阶段，家庭成员是长期照护服务的主要提供者[32]。

目前国外发达国家长期照护的优势在于把需要长期照护的失能病人护理费用从医疗补助中转移出去，具有独立的融资与给付制度[33]。服务内容和服务形式多样化，准入制度严格，形成了较为完善的以服务对象的需求为主导的长照服务体系，且社区照护发展较成熟，有相应的医疗设备和护理人员配套支持能力。长期照护制度日益成熟，长期照护责任承担多元化，以社区式居家照护为主，政府给予必要的支持，机构照护（正式照护）和居家照护（非正式照护）相结合。因此其长期照护服务的重心转为成本较低的社区式居家照护，使病人能够在自己熟悉的环境中接受较为专业的长期照护服务，并且建立了以政府主导的监管体系，确保长期照护服务市场规范有序地运行[34]。

3 国内脑卒中失能病人长期照护现状

我国于1995 年引入长期照护服务的理念[35]，目前对长期照护服务的研究尚处于探索和起步阶段，主要集中在护理、社会保障和公共管理等领域[36]。我国失能病人的长期照护分为居家、机构和社区照护3 种模式。

居家照护是我国失能病人最主要照护模式，主要由家庭成员（配偶、子女和兄弟姐妹、）或雇请的家庭保姆照顾失能病人[37]，一般用于脑卒中病人在医疗机构度过疾病急性期但日常生活功能受损之后。但伴随着家庭结构日趋小型化和空巢化的趋势，家庭照护资源和能力不足，家庭照护功能逐渐弱化，且由于家庭照护者多以女性配偶为主，年龄较大且专业知识缺乏，重度失能病人的需求不能被满足[38‐39]。

机构照护是我国目前应用最广泛的照护模式，主要是各级医疗单位及养老机构，为病人提供包括医疗、护理、个人生活照料等全天候的住院服务，适用于病情危急、缺乏家庭或社区照护资源的脑卒中病人，机构照护具有较强的专业性且疗效好。我国长期照护机构分为公办照护机构和民营照护机构两种，但部分民营照护机构由于能力不足，为了降低照护风险而不愿收治失能病人，收治对象大多为健康老年人，导致失能病人的入住率低；公办机构占用了大量的政府补贴资源，运行效率低下，导致我国长期照护机构服务供给严重不足[40]。因此病人只能通过反复住院获得专业的康复锻炼，但是医疗单位由于受到医疗资源的限制，医疗保险对反复住院康复者有所限制，对病人造成较大经济负担。

社区照护在我国还处于萌芽阶段，是将专业医疗服务提供到社区之中，使脑卒中失能病人无须离开其熟悉的居住环境的一种照护方式。现在国内已开展的社区照护内容包括饮食照顾、个人卫生清洁服务、代办服务、陪同看病服务、聊天解闷等以日常生活照护为主的服务[41]，且仅有部分省份开始尝试利用社区服务资源对失能病人提供照护，由于医务人员短缺、学历低、配套支持不完善等问题，大多数失能病人对社区所提供的照护服务满意度都比较低[42‐43]。

因此，受传统观念和经济情况的影响，我国的长期照护服务以家庭照护为主，机构照护为辅，社区照护在不断的探索之中。我国脑卒中病人早期康复在医疗机构进行，多数病情稳定病人出院后的康复锻炼选择在家进行[44]，少部分病人选择在康复机构及社区服务中心进行[45]。机构照护有专业护理人员和配套的医疗设施，但存在费用高、床位数少、入住率低、服务质量参差不齐的问题。故对于完全失能者，长期照护必不可少，但由于我国缺乏明确的照护政策和费用保障，我国失能病人长期照护服务严重缺失[46‐47]。

4 小结

综上所述，随着脑卒中致残率的增高，长期照护需求逐渐增加。西方发达国家的长期照护制度起步较早，长期照护服务已经发展得较为成熟，而我国尚处于探索和起步阶段，借鉴国外长期照护制度发展的经验，建议今后的研究方向为：①将失能病人的长期照护政策与医疗补助政策区分开来，将长期照护服务从医疗护理中抽离出来，建立独立的融资制度；②大力发展社区式家庭照护，完善社区各种配套设施的建设，加强护理人员的培训，发挥社区照护的优势，以解决失能病人长期照护在人力、机构供给方面不足的问题；③通过费用补贴政策和媒体宣传，改变多数老年人“养儿防老”的传统观念，促进其对长期照护服务的选择；④政府和社会团体应给予家庭照护者各方面的支持，由于目前的长期照护制度主要由地方政府实施，中央级政府也应承担部分财政责任，通过财政转移支持正在建立长期照护制度的欠发达地区；⑤由政府建立独立的长期照护市场监管体系，对各类照护机构和照护服务提供方进行规范化管理，提高照护机构准入要求，确保失能病人的长期照护服务落到实处。在建立和完善我国长期照护制度的过程中，在充分考虑国内具体情况的基础上参考西方国家改革长期照护制度的经验和优势，从而制定符合我国国情的长期照护政策。