中青年脑卒中后重返工作研究现状及启示

郭亚雯，王永利，梁莉莉，张振香*，齐 琲

（1.郑州大学护理与健康学院，河南450001；2.南阳理工学院张仲景国医国药学院）

《中国脑卒中防治报告2017》[1]指出，2012 年—2016 年首次发病年龄在65 岁以下的中青年脑卒中病人占55%～60%，由此可见我国脑卒中发病的年轻化趋势。又因脑卒中具有高致残率、高经济负担的特点[2]，不仅给个体带来生理及心理伤害，同时严重影响社会参与、正常工作和家庭关系[3‐4]。但中青年作为劳动力人群及家庭的经济、精神支柱，工作仍是其满足经济需求和实现自我价值的重要途径。因此，脑卒中后的中青年劳动力人群迫切需要积极进行康复锻炼，尝试回归社会，重返工作岗位。本研究就近年来有关中青年脑卒中后重返工作（return to work，RTW）的研究现状进行综述，旨在为开展促进我国中青年脑卒中病人重返工作的职业康复研究提供参考。

1 中青年脑卒中后重返工作的重要意义

工作是一项重要的生活活动[5]，是预防和促进健康相关因素的重要体现，可增加个人物质、文化和社会资源[6]。研究表明工作不仅有助于个人经济稳定和独立，且能促进身份角色定位和融入社会的积极体验[6‐7]。重返工作是指罹患疾病后返回发病前工作岗位、从事相似工作或开始新的工作，包括兼职及全职[8]。社会主要劳动力群体正处于职业生涯重要阶段，更需通过工作来实现自我价值。

2001 年，世界卫生组织发布的《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）[9]指出人类达到的良好状态是涵盖人类生活各个领域，不仅是身体健康没有疾病，还包含身体功能正常（包括心理功能）、活动与社会参与、人际交往等。脑卒中后的康复目标不应仅限于恢复正常身体功能，还应进一步恢复患病前的生活状态，回归家庭及社会。重返工作常被视为克服困难朝向正常状态迈出的重要一步[10]，重返工作可能成为激励病人康复的动力，而相反，不重返工作可能会导致病人更严重的身体疾病或因社会孤立产生抑郁、焦虑等负性情绪[6，11]。重返工作已被证明可以改善病人的生活质量、精神状态和经济水平[12‐14]。脑卒中后重返工作是病人生活满意度的一个重要因素，尤其对于男性来说，未重返工作的病人不满意风险比已重返工作的病人高出2.5 倍[15]。另外，工作也是实现自我价值的重要途径，研究显示中青年脑卒中后若成功重返工作会增加其对自身能力和价值的认可并提高自我效能感[14，16]。尽管重返工作对脑卒中后的康复具有积极意义，但重返工作的难度不容小觑，有研究表明即便是躯体功能恢复良好也不能使其顺利返回工作岗位，或与认知损害、消极情绪等有关[17‐18]。

2 中青年脑卒中后重返工作的研究现状

2.1 横断面研究及队列研究 国外学者为探究中青年脑卒中后重返工作的问题进行横断面调查及队列研究考察其重返工作现状。因年龄范围、重返工作时间结点不统一，各项研究结果得出的重返工作率也不相同。其中瑞典、荷兰等北欧国家开展相关研究较多[19‐22]，中青年脑卒中后6～18 个月内重返工作率可达50%～60%，此结果与印度、日本等亚洲国家的研究结果[12，23‐24]相似。其中日本研究发现因脑出血离职的病人与脑梗死病人相比，完全重返工作所需时间更长[24]，其原因有待进一步研究探索证明。

国内目前较少有报道关于中青年脑卒中病人重返工作的研究。仅在7 个国家中进行的一项探索性纵向研究[3]发现，中国城市和农村地区脑卒中病人在出院后1 年内的重返工作率仅为17%和11%，与其他发达国家相比，我国脑卒中后重返工作现状不容乐观。但由于样本量不足，这可能并不代表中国中青年脑卒中后重返工作的整体水平，仍需进一步开展大样本调查研究。

2.2 干预类研究 为了促进其重返工作，国外已有学者探索有效的干预方案[25‐26]。Ntsiea 等[25]的工作场所干预计划根据每位脑卒中幸存者的日常生活活动能力、认知功能水平及工作场所面临的挑战进行个体化定制，干预后6 个月随访时，与对照组的20%（n=8）重返工作率相比，干预组中有60%（n=24）的脑卒中幸存者回到工作岗位（P＜0.001）。此干预方案的实施主要由职业康复治疗师完成，但由于当地职业康复治疗师的人力资源短缺，与其他国家劳动法和社会保障体系存在差异的原因，干预方案的推广可能受到影响。Burns等[26]为促进美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale）得分≤6 分的轻度脑卒中病人恢复驾驶和重返工作设计多学科的干预方案，通过健康教育、早期干预、雇主合作和宣传的方式，针对应对方式、自我管理、情绪调节等方面实施干预。虽然重返工作是以病人为中心的重要康复指标，但目前促进中青年脑卒中后重返工作的干预研究仍较少，今后在制定干预方案的时要兼顾医疗资源和社会保障体系的不同和个体间差异，有针对性地解决其重返工作所面临的阻碍。

2.3 质性研究 因疾病后遗症的特殊性，脑卒中后重返工作是个长期且复杂的过程，包括物理和人文环境的改变、自身角色的转变和适应。重返工作过程不仅存在显性阻碍因素（例如肢体残疾、认知障碍），还包含潜在的障碍和促进因素，潜在因素可通过质性研究深入挖掘，帮助了解病人重返工作事件本质。

Schwarz 等[27]从2000 年—2015 年 发 表 的543 篇 有关脑卒中后重返工作促进和阻碍因素的质性研究文献中筛选出14 篇进行Meta 整合，结果汇总64 个主题，归为以下分类：家庭和同伴支持相关因素、工作环境因素、医疗保健和康复系统与服务因素、立法与保险系统因素以及整体社会背景因素。之后又总结出脑卒中后重返工作因素APC 模型：在适应性（adaptiveness）、目的性（purposefulness）和合作性（cooperativeness）的原则下，通过个人、康复服务系统及工作场所三者之间的有效互动形式来实现成功重返工作，强调三者的共同适应，具备同一目的的合作。Palstam 等[28]的质性研究重点关注脑卒中后7～8 年病人的重返工作经历。对13例39～64 岁的病人进行半结构访谈后得到以下主题：①在与疾病做斗争的同时受到激发并重返工作岗位；②重返工作过程情绪复杂；③压力下仍继续工作；④继续工作的社会支持。由此可见，影响脑卒中病人重返工作的因素不仅是身体因素，还包括内部支持（个人毅力、情绪控制等）及外部支持（社会支持）。因此，有效干预的实施需要建立在及时有效的身体及心理评估和质性研究的共同基础之上。

3 中青年脑卒中后重返工作的影响因素

3.1 一般人口社会学资料 目前，年龄对重返工作的影响未有统一结论。年龄较小的脑卒中病人可能更易重返工作[12，29]，可能与即将退休的脑卒中病人无重返工作意愿有关[13]。但系统评价却指出年龄差异在多数研究中无统计学意义[30]。一项日本研究显示首发脑卒中后18 个月男性比女性重返工作比例高24.3%[31]，可能与家庭角色不同有关，男性更倾向于患病后尽快回归工作岗位以维持家庭生计。澳大利亚一项研究指出，由于疾病影响，女性比男性更易提前退休[32]。罹患重大疾病后她们的工作前景很局限，且有报道称其配偶的收入是她们是否继续工作的重要决定因素[33]。因此，当政策或计划偏向于男性角色与期望时，如何让中青年女性病人脑卒中后重返工作是职业康复或政策制定的关键。

3.2 身体状况 一般认为肢体功能恢复良好，能够自主完成日常生活活动者更易重返工作岗位[12，34]。芬兰学者Hiltunen 等[22]对神经内科出院的195 例脑静脉血栓病人6 个月随访结果显示，重返工作的比例为57%，且改良Rankin 量表（Modified Rankin Scale，mRS）评分为0～1 分（残障程度轻）的病人重返工作的可能性大。伦敦南部卒中注册（The South London Stroke Regis‐ter，SLSR）研究中266 例脑卒中幸存者1 年后的重返工作率为35%，但96 例活动能力很好的中青年病人的结果显示，39%的Frenchay 活动指数（Frenchay Activity Index，FAI）＞30 分的病人并没有重返工作[35]。可见，即使脑卒中康复后肢体功能良好，但仍有大部分病人不能重返工作，可能存在其他阻碍因素。Edwards 等[8]的系统评价显示，认知功能可能是限制脑卒中后肢体功能恢复良好的中青年病人重返工作岗位的关键因素，其中功能执行和精神运动速度是影响重返工作的认知关键领域。

另外，疲劳被认为是影响脑卒中后重返工作能力的潜在因素，或可导致重返工作失败[10]。系统评价指出脑卒中后疲劳并不少见，其中纳入的一项研究得出2/3 的病人在脑卒中后6 个月存在疲劳，在12 个月测评时结果疲劳结局仍未改变[36]。Andersen 等[37]通过多维疲劳量表（Multidimensional Fatigue Inventory，MFI‐20）中的“一般疲劳维度”对83 例60 岁以下的脑卒中病人进行疲劳评估（得分＞12 分为病理性疲劳），脑卒中后2 年随访结果显示，持续病理性疲劳与重返有偿工作的机会较低有关，校正后OR 值为0.29，95%CI为（0.11，0.74）。因此在评估我国中青年脑卒中后重返工作影响因素时，可考虑疲劳是否对成功重返工作的结局或重返工作能力有影响。

3.3 个人意愿与动机 梁莉莉等[38]在干预过程中发现中青年脑卒中病人表达出积极的重返工作意愿，但疾病后肢体残疾、形象受损的原因导致其羞于见到邻居或熟人，害怕受到社会群体的歧视，失去重返工作的信心，重返工作进一步受阻。个人对工作的热情和期望促进其重返工作，但其重返工作意愿与动机可能会受到诸多因素的影响，例如来自他人的激励、已重返工作病人的经验分享及社会福利制度[27]。另一项质性研究Meta 整合总结关于获得性脑损伤病人重返工作的感知因素，表明个人重返工作动机对于脑损伤后能重返工作岗位至关重要，其中外部奖励和社会背景（例如经济收入、人际交往、医护人员的帮助）可能会影响个体内在动机[39]。质性研究的访谈方法可有效真实收集反映病人内心想法和思维的结果资料，下一步研究或可从质性研究角度出发，开发具有心理测量特性的针对重返工作意愿和动机的量性评价工具，统一评估标准并实施干预前评估。

3.4 家庭和社会因素 来自家庭与社会的支持可增加脑卒中后重返工作的信心，从而达到重返工作的目的。Vestling 等[40]对12 例60 岁以下的脑卒中病人的半结构访谈结果显示，有病人表示感受到来自家人朋友的关心和理解以及医护人员的鼓励，并积极努力重返工作。但脑卒中病人重返工作的过程缺乏连续性，有焦点小组访谈结果肯定“协调员”在其中发挥协调作用，保证以病人为中心，明确相关利益方（医疗人员、工作单位、康复服务方、社会保险方等）责任，解决各方需求以促进病人重返工作岗位[41]。

社会福利与保险给病人康复和重返工作提供经济保障，需根据医疗评估结果判断提供资助的依据[42]，但目前尚缺乏医疗方对病人重返工作需求及能力的评估导致社会保险资助没有统一标准，无法形成良好的康复‐就业链。McAllister 等[43]指出在新西兰得到的社会福利补助相同的情况下，脑卒中后比一般受伤后重返工作的可能性小，这提示政府及医疗机构应更加关注脑卒中病人对重返工作的需求，并向其提供与收入有关的补偿和康复支持，在很大程度上防止陷入贫困与健康状况恶性循环。另外，来自康复服务的支持不足明显影响病人成功重返工作[44]，但基于职业康复的支持有益于病人克服内外部阻碍。

3.5 工作因素 工作类型是一个重要的预测因素。有研究显示，从事脑力劳动的脑卒中幸存者与需要体力劳动的人相比，重返工作岗位的可能性更大；日常生活能力障碍和神经损伤的局限更有可能影响需要体力活动的工作，然而脑力劳动可能不需要完整的身体机能，但他们需要完整的认知功能[45]。研究表明，雇主同事的态度积极、工作场所及设备工具的可及性良好可能是促进重返工作的重要因素[46]。有病人表示其雇主的支持（调整工作时间、有症状时鼓励休息）会使其感到倍受关心和鼓舞[28]。轻中度脑卒中病人的乌特勒支康复‐参与评估量表（the Utrecht Scale for Evaluation of Rehabilitation‐Participation）的结果显示，121 例参与者中，90%的已就业者对其职业情况感到满意，而未参与工作者仅为36%[47]。可见工作满意度与就业状况具有高相关性，同时也反映出病人不满足于无业状态的工作期待。

4 启示

中青年承担社会中坚力量、家庭顶梁柱的角色，若因脑卒中后遗留肢体障碍、认知障碍等问题，重返工作难度相对于其他疾病存在很大困难。重返工作的阻碍不仅包括个人身体功能残疾，也与病人心理状况及家庭社会环境存在一定联系。但我国目前较少涉及对中青年脑卒中后重返工作的研究，无法进一步制定针对性强的职业康复干预方案促进其积极康复并重返工作岗位。因此，通过文献综述提出对我国开展相关研究的几点启示：①开发具有针对性的测评工具评估中青年脑卒中后重返工作过程中的需求、适应力、自我效能、障碍等；②借鉴国外相关研究，在我国开展中青年脑卒中后重返工作调查性研究，以了解其重返工作现状及影响因素，比较分析我国与其他国家的差异；③针对我国中青年脑卒中后重返工作的现状及影响因素，结合我国卫生医疗条件及法律法规提出有效对策，制定有针对性的职业康复干预方案以促进其社会角色重建，尽早返回到原有的工作岗位或从事力所能及的职业。