主动脉夹层病人随访的研究进展

李咪琪，黄素芳

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北430030）

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是一种起病凶险、首发症状多样、病情发展迅速且误诊率极高的疾病，是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变，常用斯坦福分型法根据夹层是否累及升主动脉弓，将AD 分为A 型和B 型。目前，国内外对于AD 的院内诊疗较为成熟，减少了AD 院内死亡率。对急性A 型AD 主要采用手术治疗，如杂交手术、全腔内修复术等，可将1 个月死亡率由90%降低至30%[1]；B 型AD 多采用内科治疗，根据病人情况决定是否手术及手术方式。AD 病人的1 年、3年生存率分别为96%及90%[2]，故保证AD 病人出院后的生活质量，促进健康尤为重要。发生过重大疾病的病人从出院到回归家庭这个过渡期需求极大[3]，AD出院病人的自我效能降低，对AD 病人进行长期规范化的随访必不可少。目前国内外对AD 随访的主要目的是了解出院病人死亡情况，以比较病人病情严重程度，检验、影像学鉴别诊断能力，治疗的效果与优劣，较少有对病人生活质量的调查，尤其是AD 延续性护理服务的研究十分匮乏。本研究将从延续性护理方面，简述AD 的流行病学及高危因素，并从出院后服药依从性、血压控制、运动及生活行为方式等来综述AD 随访。

1 流行病学及高危因素

AD 的发病机制尚不明确。欧洲2014 年指南指出，AD 全球每年发病率为6/100 000[1]。但由于起病急、发展迅速、病情凶险且误诊率高，约28%的病人在尸检的时候才明确诊断[4]，故真实发病率可能更高。此外，AD 的死亡率极高，院前死亡率达到18%，院内死亡率为12.7%～27.7%[5]，早期未经治疗的急性AD死亡率以每小时1%～2%的速率增加，1 周死亡率高达60%～70%[6]，院外5 年生存率仅为60%～80%[5]。但AD 病人经确诊治疗后长期生存率与死亡率截然相反，意大利AD 中心对1 148 例病人33 年的随访发现，AD 病人5 年累计生存率为83.9%，10 年累计生存率为70.7%，20 年累计生存率为27.8%，该项调查中病人年龄中位数为64 岁[7]，由此可见，经确诊治疗后的病人预期寿命是很可观的。

虽然AD 的发病率就人口学数据而言不太高，但由于AD 的高危因素众多，潜在发病人群不容忽视。AD 主要高危因素为高血压，45%～100%的AD 病人有高血压[8]。我国有近3 亿高血压病人，且高血压的知晓率和控制率比发达国家低，AD 潜在发病人群极为巨大且呈年轻化趋势[9]。此外，还与主动脉疾病家族史、心血管手术史、创伤、静脉用药（如可卡因）及吸烟等有关[1]。

2 AD 随访内容

虽各型AD 的治疗方式侧重不同，但出院病人均有可能发生新发夹层、脏器缺血、动脉瘤形成或破裂等并发症，故需要进行长期乃至终身规律的随访。尤其是随着AD 病人长期生存率逐渐提高，保证AD 病人生活质量，对AD 病人进行规范化延续性护理是当下研究重点。

2.1 服药依从性 血压控制[＜120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]和心率控制（＜60 /min）是AD 出院病人保守治疗及随访的关键[10]。几乎所有的AD 病人出院后都需要长期服用降压药。AD 药物治疗的结果机制目前尚不明确，可能与延缓夹层的扩张有关[9]。但多项研究都表明，β 受体阻滞剂及钙离子通道阻滞剂等对于改善急性A 型AD 手术后生存质量，提高B型AD 的生存率有关。在再次手术中，未使用β 受体阻滞剂是一个重要危险因素，同时服用β 受体阻滞剂的病人再次手术成功率（86%±5%）较未服用者（57%±11%）高[11]。同样地，相对于不服用降压药的病人而言，服药病人静息收缩压较低，可以降低AD 并发症的风险。服用降压药的重要性不言而喻，但AD 出院病人的服药依从性却差强人意。一项慢性B 型AD 病人服药依从性的研究表明，约有21%（10/47）的病人依从性低，36%（17/47）的病人依从性中等[12]。相比其他心血管疾病的依从性，AD 依从性较低，可能与该疾病短期后遗症较少有关，病人认为对自己不构成威胁。而抑郁、动机、健康信念及知识等因素对于药物依从性都有重要的影响。采用何种形式及方法，提高并保证病人的服药依从性，还需要进一步探讨。

2.2 血压监测 在随访中，心率和血压控制较好的病人主动脉相关事件发生较少，但相比心率控制，血压控制更为重要[13]。适当地调节血压可以降低主动脉壁的压力，理论上可以降低主动脉扩大的风险[14]。研究表明，对于再次手术的病人而言，保持收缩压在120 mmHg 及以下的病人再次手术成功率为（92±5）%，在120～140 mmHg 的为（74±7）%，而在140 mmHg 以上的成功率仅为（49±14）%[11]。这需要病人严格的自我管理，长期甚至终生监测血压。2018 年欧洲高血压管理指南[15]对家庭血压监测建议采用在清晨或晚上在安静房间内休息5 min 后坐位测量，并且间隔1～2 min 测量1 次，取平均值。有研究表明，随访期间的夜间收缩压阈值高于124 mmHg 时[16]，与心血管疾病的发生有关，故建议病人将血压计置于触手可及的地方，并在清晨第一时间未进行任何活动前测量血压。同时，由于AD 病人可能会出现两侧肢体收缩压差异[17]，故在监测血压时应该同时测量两侧的血压，并以其中较高的为准。

2.3 运动 进行规律的有氧运动，有助于AD 病人康复。有研究明确指出，AD 病人每天进行轻中度有氧运动30 min，每周5 次，有利于降低病人的静息血压和改善心血管健康[18]；且随着时间的增加，平均降低3～8 mmHg[19]。然而，有54.9%的A 型病人和43.9%的B型病人在患病后出现了运动不足；虽然有79%的病人与医生讨论过出院后的运动和体育活动，但是仍有71%的病人不了解哪些活动是安全的，哪些活动是不安全的[20]。国际急性主动脉夹层登记中心（IRAD）心血管专家中有65%认为AD 病人应该从最开始治疗就进行锻炼[19]。对此，丹麦学者采用心脏康复的锻炼方式，在术后6～8 周就开始对AD 病人进行心脏康复锻炼，显著改善了病人运动后血压反应性[21]。因此，对于AD 病人而言，在治疗后越早循序渐进地进行功能锻炼，在出院早期就养成规律运动的习惯，越利于病人的康复，促进AD 病人健康。

2.4 便秘 便秘作为常见的生活问题，对于AD 病人而言却至关重要。便秘时用力排便致使腹压增大，可能会导致主动脉瘤破裂或者加重主动脉的撕裂，手术后的病人可能会再发AD。AD 病人随访期间需要长期服用降压药，而指南中未明确规定使用的药物类型[1]。有研究指出，钙离子拮抗剂会导致便秘，常见于非二氢吡啶类药物，如维拉帕米[22]。此外，AD 病人活动限制、心理负担[23]等可能会导致或加重便秘，目前国内外对于AD 病人便秘的相关研究鲜有，但其重要性不能忽视。AD 病人药物治疗前要评估病人排便情况，在病情允许下选用无便秘副作用的药物；对于需要使用导致便秘药物的病人严密观察排便情况，指导病人改善饮食结构、规律运动促进肠蠕动、养成良好的排便习惯，以避免、减少便秘的发生，促进病人恢复。

2.5 心理状态 AD 病人普遍生活质量相对不理想，病人的生理功能和角色功能下降[24]。年龄与生活质量存在显著的相关关系，老年人的生活质量评分明显低于年轻人[25]。相比生理健康，病人的心理健康问题更加不容小觑。AD 病人的抑郁和焦虑是很常见的，有研究对75 例病人进行36 个月余的随访发现，病人抑郁和焦虑评分普遍很高[26]。心理健康问题也与年龄有很大的关系，年龄越小，病人心理健康评分越低[25]，这可能与年龄越大越能适应疾病和接受死亡有关。还有28%的病人认为疾病导致的抑郁对他们的性生活产生了影响。故要早期对病人进行筛查并给予适当心理干预，尤其是年轻人。

2.6 其他 同高血压病人饮食习惯相同，AD 病人需要减少钠盐摄入，尤其注意对隐形盐的摄入，如咸菜、鸡精、酱油等[27]，避免辛辣刺激饮食。目前对饮酒与AD 的关系研究还存在一些争议，有报道显示轻中度饮酒可能会降低AD 死亡率，但是重度饮酒（＞30 g）可能会增加其风险[28]。故对于不饮酒病人不鼓励饮酒，对饮酒病人严格限酒。

此外，AD 的发病与吸烟有关，吸烟作为AD 发病的独立危险因素仅次于高血压，有20%～85%的病人有长期吸烟史[8]。这要求病人严格戒烟戒酒。此外，有研究显示，被动吸烟与AD 的发生也有关系，尤其是在户外被动吸烟的死亡率更高[29]。有Meta 分析显示，被动吸烟对于AD 的危害可能比冠心病更高[30]。在病人出院期间，不仅是病人，还要对病人家属进行健康宣教，告知病人及家属为了家人和自己的健康戒烟，同时避免长期处在烟雾环境当中，避免靠近户外吸烟处。

3 随访体系及形式

目前，国际上于1996 年成立了国际急性主动脉夹层登记中心，至今已经有12 个国家51 个活动站点[31]。每个AD 病人都有属于自己的登记号，且在病人出院后，登记中心仍旧会持续跟踪病人情况，有极为庞大而又规范的AD 疾病数据库。我国目前尚无AD 数据中心，对于AD 的随访形式，只有个别学者进行了探索，大多仍采用电话随访及家庭随访等形式。如郑智等[32]利用微信平台在随访中取得了不错的效果，王艳艳[33]将家庭医生服务模式应用于AD 进行了一定的探索，改善了术后病人出院后生活质量。指南在随访中明确指出手术病人需要在术后1 个月、6 个月、12 个月进行影像学复查，病情稳定且无内漏后延长至每2 年1 次，同时所有病人都需要每年进行1 次临床随访，追踪病人症状及药物治疗；且对不同类型AD 提出了特定的随访管理策略，致力于生存率的提高。而上述研究仅是为了了解某阶段AD 治疗效果或病人结局，在特定时期进行资料收集及研究的随访，缺乏连续、系统的AD 病人个人随访档案。此外，病人在随访中处于被动状态，随访的主动参与度低，随访中缺乏客观指标及反馈机制来对病人的随访效果进行评价。故当下亟须建立连续系统、有客观评价指标且具有反馈机制的AD 病人随访个人档案。

4 建议

综上所述，AD 病人的生存率不断提高，但疾病导致AD 病人生活方式和情绪状态改变，生活质量下降。AD 病人生存率在随访后有明显上升，但在提高生存率的同时保证并提高病人生活质量尤为重要。每个病人从医院过渡到家庭，并回归社会都是艰难的，这需要在病人入院治疗开始就对病人及病人家属进行宣教护理，提高病人的认知，培养病人自我管理的能力和习惯，延续至病人完全回归社会。而我国目前对AD 延续性护理的研究仅有边旭娜等[34]对B 型腔内修复术后的AD 病人进行了初探。故根据随访内容的综述，针对AD 延续性护理提出以下建议：①建立规范化的AD数据中心，结合医院管理信息系统实现AD 疾病数据共享；②建立连续、系统、有客观评价指标且具有反馈机制的AD 病人随访个人档案，并制定AD 标准化随访流程，由专人专项负责；③设立专门的延续性护理人员，以护士为主导实行针对性AD 延续性护理。