中医药治疗异位妊娠的研究概况

徐晓梅

北京中医药大学东直门医院妇科,北京 100010

异位妊娠是妇科急腹症之一，随着生殖系统感染性疾病、盆腔手术(人工流产、宫腔镜、腹腔镜手术等)以及辅助生殖技术发生率的升高，异位妊娠的发病率也呈上升趋势。二胎政策的推广、生育需求的提高，使得越来越多患者希望进行保守治疗以尽可能保留其生育功能。

1 现代医学诊治异位妊娠

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床；根据受精卵种植部位分为输卵管妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、阔韧带妊娠等。异位妊娠临床主要表现为停经、阴道流血、腹痛、甚至晕厥、休克等。随着科技技术的发展，血或尿HCG、孕酮以及妇科超声、盆腔造影等辅助检查手段，使得异位妊娠的诊断越来越及时，从而达到早诊断、早治疗的效果。西医学根据异位妊娠发病部位、病灶大小、血HCG水平高低、有无腹腔内出血症状、生命体征是否平稳等进行综合评估，进而决定是否进行药物(甲氨蝶呤等)保守治疗还是及时予以手术治疗。但手术治疗风险大、并发症多、甚至可能影响患者生育功能，且费用昂贵；药物治疗禁忌症多、不良反应及治疗失败的几率也很大。

2 中医药治疗异位妊娠的历史沿革

2.1 中医典籍记载 早在几千年前即有关于中药下胎、堕胎的记载。《神农本草经》言牛膝“逐行，伤热火烂，堕胎”；北宋《经史证类大观本草》记载致流产药物55种；明《本草纲目》中载“下死胎”药物34种；明《景岳全书》中记录“下胎方”，方中天花粉用至四两，谓之“下死胎俱效”。所谓“甲之砒霜，乙之蜜糖”，查阅古籍可见，中医药临床应用的副作用为现今人们甄选中药治疗异位妊娠提供了范围，为现代研究提供了样本。

2.2 近现代临证经验 早在五六十年代，我国便有中药及中药联合西医保守治疗异位妊娠的文献记载[1-7]，并对其治疗机制进行了初步探讨。杨伯和等[8]以凤阳方治愈“子宫外孕”1例。方中当归尾、川芎、红花、益母草、丹参、泽兰、苏木、延胡索等共奏破瘀生新、活血消肿止痛之功，另有炮姜、栀子、荆芥等用以止血。此后活血化瘀中药可有效治疗“子宫外孕”的报道多次见于国内杂志、期刊之中。

1958年山西医学院第一附属医院明确提出宫外孕属少腹血瘀实证，临床当以活血化瘀为治疗原则，通过多年的临床经验总结出宫外孕I号、II号方，同时在临床和实验研究两方面验证了其临床疗效，并对其作用原理进行了研究[9-10]。宫外孕I号、II号方也成为异位妊娠中医药治疗的基石。

半个世纪以来，关于中药治疗异位妊娠的相关报道有千余篇。从内容可以看出，中药辅助治疗异位妊娠可以有效减低术后持续性异位妊娠的几率，减轻患者腹痛及阴道出血症状，促进保守治疗时异位妊娠包块的缩小、吸收，缩短血HCG下降时间及住院时间、降低住院费用；同时还可以通过君臣佐使的配伍治疗并存的炎症、粘连等其他疾病，甚至恢复输卵管形态及功能。

3 常用中药杀胚功效研究

目前常用的药物有赤芍、莪术、桃仁、丹参、三棱、天花粉、紫草、蜈蚣、乳香、没药、当归、甘草等。治疗异位妊娠的中药主要还是以宫外孕I号方、II号方为主。方中所用药物，可以活血化瘀、攻坚散结；且现代研究发现[10]宫外孕I、II号方及其单味丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术单药均可使离体兔耳静脉血流量增加，而利于出血后的瘀血及包块的吸收；宫外孕II号能增加小白鼠腹腔内通透性，且能促进兔吞噬细胞吞噬机能，最终单核细胞进入腹膜或腹腔而吞噬包块。

随着实验技术的提高，中药杀胚机制的研究从最初着眼于中医理法方药辨证施治，细化到了对单味中药有效成分的研究。目前常用于异位妊娠治疗且药理研究相对成熟的中药包括天花粉、紫草、蜈蚣、穿心莲、牛膝等。

3.1 天花粉 栝楼根所制之粉，古人言其有“通月水”和“治胞衣不下”之效。天花粉中的天花粉蛋白(TCS)能溶于生理盐水中，现代研究证实其确有致流产、抗早孕的作用。1972年4月山西省中西医结合治疗宫外孕研究室开始采用天花粉杀宫外孕胚胎，取得了良好效果[10]。现代研究发现[11]，天花粉对肥大细胞有损伤作用，而在非妊娠期天花粉可以促进输卵管中肥大细胞的增多，促进肝素合成，使细胞趋向成熟。此外，TCS可使绒毛合体滋养层细胞发生变性、坏死[12]，同时引起红细胞溶血而致凝血，造成循环障碍及进一步导致大量组织坏死[13]；绒毛膜促性腺激素和类固醇激素迅速下降，应用于治疗宫外孕[14]。

3.2 紫草 最早见载于《神农本草经》，早在五六十年代紫草用于治疗绒毛膜上皮癌[15]。杨柳等[16]研究发现，紫草可以抑制胚胎绒毛的生长甚至使其坏死。早在1985年，曹路敏等[17]发现着床前或早孕期紫草均能终止成年大鼠妊娠，且组织学检查发现其胎盘结构出现不同程度的退变或吸收。该研究在动物实验上充分肯定了紫草的抗早孕作用。李缓[18]报道在治疗异位妊娠中紫草能影响滋养层细胞、有非常显著的杀胚作用。此外，紫草破坏绒毛生长、降低血HCG的作用，促进异位妊娠病灶包块的吸收为其治疗异位妊娠提供了有效的理论基础[19-21]。

3.3 穿心莲 研究发现[22-23]穿心莲对胎盘绒毛滋养层细胞是有损害作用的，它使细胞退化并影响其生理功能。张兰芬等[24]进一步研究发现穿心莲可导致绒毛合体滋养层胞质嗜碱性普遍减弱，RNA染色反应减弱，HCG免疫反应下降，使大部分合体滋养层受到损伤、合成HCG的功能下降。此外，穿心莲对绒毛的作用，使其在临床上也经常用于治疗异位妊娠[25]。

3.4 虫类药 毛小平等[26]研究发现水蛭、虻虫、全蝎、蜈蚣等虫类药具有降低怀孕率和致畸的作用，可见虫药为妊娠的禁忌药。但反过来看，对于非正常妊娠可以起到一定作用。施瑞兰等[27]以复方水蛭合剂(蜈蚣、水蛭、蛰虫按1∶2∶3比例配伍)烘干研末给宫外孕病人服用治疗异位妊娠。王彩霞等[28]将蜈蚣配伍活血化瘀中药用以治疗异位妊娠。沈关桢[29]报道单味蜈蚣治疗宫外孕疗效显著。吴红斌等[30]研究蜈蚣降绒汤(含蜈蚣、水蛭、全蝎、地龙等)保守治疗未破损型异位妊娠48例，治愈39例，有效6例。徐敏等[31]报道蜈蚣汤可降低早孕小鼠体内的孕酮水平，临床上可用于治疗异位妊娠，且低剂量作用明显。戴峻等[32]研究发现宫外孕II号方配伍蜈蚣对于治疗未破损型异位妊娠的临床疗效良好，蜈蚣最佳剂量为6 g。罗国妮[33]研究发现蜈蚣可以提高MTX+宫外孕I号方保守治疗异位妊振的治愈率。

4 小结

经过几十年的临床、实验研究，人们对于中药单一成分或者复方制剂的杀胚功效有了一定的认识及肯定。中药辅助治疗异位妊娠能够明显提高治疗效果，同样可用于经甲氨喋呤或米非司酮治疗疗效欠佳或手术治疗后血HCG下降不明显者的文献报道屡见不鲜。

随着中药有效成分的深入研究，中药复方制剂独立治疗异位妊娠是否可行，是否可提取出纯度更高的有效成分制成单一制剂而发挥与MTX一样的药效，有待进一步发掘。

譬如早期天花粉针剂的应用，其临床应用最大的弊端是其致敏的不良反应，如果能够进一步提纯，其临床效果会得到更好的发挥。天花粉、紫草、全蝎、蜈蚣等明确具有杀胚功效的中药，如果能够获得大样本的积累、证实，可以制成中成药或者院内制剂而用于异位妊娠的治疗，既提高了临床疗效又节约了经济成本。