高龄老年人意外伤害保险实行情况调查研究
——以湖北省黄石市为例

谭元敏

(福建江夏学院 马克思主义学院，福建 福州 350108)

一、实行高龄老年人意外伤害保险的政策依据

按照国际惯例，当一个国家或地区60岁以上老年人口占人口总数的10%，或65岁以上老年人占人口总数的7%，即认为这个国家或地区进入了老龄化社会。而我国目前60岁以上老年人已超过2.22亿，占人口总数的16.1%，远远高于国际公认10%的比例。据测算，2020年全国60岁以上老年人将达到2.43亿，2025年将突破3亿。而老年人在日常生活中遭受意外伤害的风险远远高于其他年龄群体，这种意外的风险成为影响老年人及其家庭幸福生活的潜在因素，有时还会引发矛盾和纠纷，从而影响家庭和睦、社会和谐。

为了解决这一矛盾，各地不断探索解决办法。实行老年人意外伤害保险就是积极有益的探索。早在2012年10月，北京市就由市民政局、市财政局、市老龄工作委员会办公室三部门联合印发了《北京市老年人意外伤害保险暂行办法》。该《办法》对参保对象、年度保险缴费标准、政府补贴人群、基本原则、保险范围及期限、赔付标准、投保方式、资金保障等做了明确的规定。[1]这是全国首部关于老年人意外伤害保险的管理办法。2013年12月1日起，北京市老年人意外伤害保险合同正式生效，北京市老年人意外伤害保险正式实行。四川省2013年在资阳市也开展了老年人意外伤害保险试点工作。湖北省最早实行老年人意外伤害保险的是孝感市，该市2015年以市人民政府办公室文件印发了《孝感城区实行银龄安康工程方案》，由财政出资为城区60岁以上老人购买人身意外伤害综合保险，2015年1月1日起正式实施。[2]

实行老年人意外伤害保险，也是中央一直鼓励和提倡的一项惠民政策。2013年10月国务院印发了《关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)，明确提出：鼓励老年人投保健康保险、长期护理保险、意外伤害保险等人身保险产品，鼓励和引导商业保险公司开展相关业务。老年人意外伤害保险，成为国务院鼓励发展的保险产品。2014年8月，国务院印发了《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》(国发〔2014〕29号)，明确指出：鼓励政府通过多种方式购买保险服务。鼓励各地结合实际，积极探索运用保险的风险管理功能及保险机构的网络、专业技术等优势，通过运用市场化机制，降低公共服务运行成本。对于商业保险机构运营效率更高的公共服务，政府可以委托保险机构经办，也可以直接购买保险产品和服务；对于具有较强公益性，但市场化运作无法实现盈亏平衡的保险服务，可以由政府给予一定支持。这是政府为老年人购买意外伤害保险最直接的政策支持。2016年4月，全国老龄工作委员会办公室、民政部、财政部、中国保险监督管理委员会四部委联合印发了《关于开展老年人意外伤害保险工作的指导意见》，对开展老年人意外伤害保险工作的重要意义、基本原则、被保险人和保险责任范围、工作要求、保障措施等几个方面进行了具体而明确的规定，这对全国各地规范化开展老年人意外伤害保险具有重要指导意义。

二、黄石市高龄老年人意外伤害保险实行情况

为提高高龄老年人抵御人身意外伤害风险的能力，减轻家庭因高龄老年人发生意外伤害而带来的经济负担，在四部委联合印发《关于开展老年人意外伤害保险工作的指导意见》一个月之后，黄石市立即落实相关政策。2016年5月12日，黄石市民政局印发了《黄石城区高龄老人购买“鹤寿康泰保险”实施方案》(黄民政发〔2016〕7号)(以下简称《方案》)文件。《方案》从实施原则、保险对象、保险内容、保险标准、实施时间、实施程序、工作要求七个方面对“鹤寿康泰保险”进行了较为详细的规定。《方案》写明从2016年7月起，从市本级福彩公益金中安排资金，以政府购买的形式为黄石城区80周岁以上高龄老人每人每年购买一份人身意外伤害综合保险(简称“鹤寿康泰保险”)。

为具体落实市民政局《方案》，黄石市老龄工作委员会办公室通过市政府采购办进行了项目公开招标，中国人寿保险股份有限公司黄石分公司成功竞标。2016年6月17日，黄石市老龄办与中国人寿保险股份有限公司黄石分公司签订《黄石城区高龄老人人身意外伤害综合保险合同书》，标志着黄石城区高龄老人人身意外伤害综合保险正式落地。根据合同，市老龄办为黄石城区80周岁及以上的老年人(1936年7月1日以前出生的老人)按每份20元保费标准购买了“鹤寿康泰保险”，保险期限为2016年6月30日0:00至2017年6月29日24:00。据了解，2016年黄石市老龄办共为城区15748名80周岁及以上老年人购买了“鹤寿康泰保险”，市本级福彩公益金出资314960元。

保险合同签订之后，黄石市民政局、市老龄办通过黄石电视台、黄石日报、东楚晚报等新闻媒体对“鹤寿康泰保险”进行了广泛宣传报道。湖北省民政厅网站、东楚网、大楚网、荆楚网、新华网等网站对此进行了转载。市民政局、市老龄办通过印发文件、召开会议等方式，组织城区各社区工作人员对高龄老年人意外伤害保险有关知识进行了学习和宣传，高龄老年人意外伤害保险逐渐为黄石城区居民所熟悉。

从“鹤寿康泰保险”实行一年的情况来看，该保险项目较好地缓解了发生意外老年人及其家庭的经济负担，一定程度提高了老年人及其家庭抗风险能力，促进了家庭及社会的和谐，老年人的满意度较高。家住黄石港南京路社区的傅群英老人，因意外摔跤导致右侧股骨颈骨骨折，在市中心医院住院共花费12000多元，除去医保报销的部分，自费部分共计花费2567.9元，其中保险公司赔付了2203.26元，子女自费只花了364.64元。交谈中，傅群英老人的子女非常感谢市委市政府、民政局、老龄办为老年人办了一件实事、好事。家住西塞山区黄思湾社区84岁高龄的刘合清老人，在家中摔倒导致左侧股骨颈骨折，住院治疗22天，共花费用5万余元，其中自费2万余元，保险公司意外伤害保险赔付2524元。听说我们课题组要去访谈，刘合清老人的老伴，86岁高龄的曹庭楷老人连夜手写了600多字的感谢信，表达对政府相关部门的感谢之情。在我们的访谈中，曹庭楷老人表示不管保险公司赔付了多少钱，都是党和政府对老年人的关心、关爱，老人心中充满了感激之情。

从中国人寿保险股份有限公司黄石分公司提供的数据来看，截至2017年6月29日，城区80周岁以上的老年人因发生意外得到赔付的共有81人，赔付总金额192527.4元。

三、黄石市高龄老年人意外伤害保险实行中存在的主要问题

1、保险覆盖范围较窄，经费来源单一

根据黄石市民政局印发的《黄石城区高龄老人购买“鹤寿康泰保险”实施方案》，以及黄石市老龄办与中国人寿保险股份有限公司黄石分公司签订的《黄石城区高龄老人人身意外伤害综合保险合同书》，2016年及2017年，黄石城区高龄老年人意外伤害保险将年满80周岁的老年人纳入了参保范围。从实际执行的情况来看，根据市老龄办提供的数据，2016年城区80周岁以上老年人最终投保人数为15748人，2017年最终投保人数为17347人，这两个数字占城区60岁以上老人总数的比例是很小的。总体来看，城区高龄老年人意外伤害保险覆盖范围过窄。

其次是高龄老年人意外伤害保险保费来源单一，目前全部由市本级福彩公益金出资。2016年黄石城区高龄老年人意外伤害保险保费按每人20元计算，共计314960元，2017年为346940元，全部从市本级福彩公益金中列支。但福彩公益金的收入是十分有限的，而且具有不确定性，很难确保此项公益事业可持续健康发展。

2、保险赔付项目及费用有待进一步细化

黄石市老龄办与中国人寿保险股份有限公司黄石分公司签订的《黄石城区高龄老人人身意外伤害综合保险合同书》，对保险责任范围和保障水平做了明确的规定。以实际操作中出险最多的意外伤害医疗保险为例，该合同明确规定：“被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在指定的二级以上(含二级)医院或乙方认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分后，对其余额按90%的给付比例给付保险金。每名被保险人每年给付的保险金以1.1万元为限。”此条款中“对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用”是关键信息，但是到底哪些费用属于“符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用”，哪些费用又不属于此范围，作为普通老百姓很难弄明白。作为被保险人的理解，就是除了医保报销的部分外，自费部分保险公司应该按90%的比例予以报销，一年的限额是1.1万元。

在我们的调研中，获得过理赔的老人均表示，他们根据保险公司的要求提供了相关材料，保险公司审核通过后，直接将报销的钱打入了所提供的银行卡中，保险公司工作人员一般电话告知他们报销费用的金额，至于这笔费用是如何构成的，老人及其家属并不清楚，保险公司也没有进行相关说明。也就是说，老人出险之后，保险赔付并没有一个明确的清单。西塞山区黄思湾社区丰细香婆婆，因在家上厕所意外摔伤，导致左股骨转子间骨折，在黄石一医院住院20多天，花费近2万元，医保报销后自费8675.9元，人保黄石分公司赔付了1279.97元。座谈中，丰婆婆的女儿表示，不管保险公司赔付了多少钱，都体现了党和政府对老年人的关怀、关爱，作为子女非常感谢各级部门，但在自费的费用中，哪些项目是可以报销的，哪些又是不能报销的，保险公司没有明确告知，自己也不好去问。很多老人均表示，自己没有出钱购买保险，而是政府出资购买，住院花了钱之后，能够得到赔付都是意外之喜，都要感谢政府优待老年人的好政策，不好意思去问保险公司哪些项目可以赔付，哪些不能赔付，保险公司赔付多少是多少。

3、 保险公司服务需进一步改善

在我们的调研中，高龄老年人及其家属反映保险公司提供的服务有部分需要进一步改善，集中起来有以下几点：一是时间问题。根据《黄石城区高龄老人人身意外伤害综合保险合同书》的约定，被保险人发生意外伤害应予赔付的，保险公司在收到完整的理赔资料后5个工作日内予以赔付。在我们实际的调研中，多数得到赔付的老人或家属均表示，从提交资料到赔付资金到账，一般在一个月时间左右。虽然老人们表示理解，但从合同来看，该项约定并没有得到很好的执行，保险公司的理赔服务需进一步提高工作效率。二是被保险人均是80岁以上的高龄老人，大多行动不便，但该项保险的理赔需要被保险人或家属到中国人寿黄石分公司西塞山支公司定点办理，而很多老人子女并不在身边，需要自身到定点地方办理，对高龄老人来说，是比较麻烦的事情。三是从保险公司印制的“鹤寿康泰保险”宣传资料来看，并不适宜高龄老年人了解此项保险。一方面是资料字体太小，高龄老人很难看清楚；再就是内容太多、太复杂，不便于老人了解重点内容。

4、 因技术原因，现有保险实行情况会造成一定程度上的不公平

对老年人的意外伤害保险，理想的状态是老人一达到参保年龄，就自动纳入参保对象，但因技术原因，黄石目前还没有实现。为高龄老年人购买意外伤害保险是政府行为，体现的是党和政府对高龄老年人的人本关怀。从理论上来说，应该让每一位适龄高龄老年人公平地享受到此项保险的保障。但从实际操作来看，《黄石城区高龄老人人身意外伤害综合保险合同书》第一条明确规定购买服务的对象为：黄石城区年满80周岁及80周岁以上的老年人(2016年以1936年7月1日以前出生的高龄老年人为对象)。从合同来看，2016年黄石城区高龄老年人纳入保险范围的为1936年7月1日以前出生的高龄老年人。也就是说，如果有老人是1936年7月1日出生的，那么他在2016年度是没有纳入到保障范围的。举个例子来说，如果两位老人前后出生相差一天，那么6月30日出生的老人本年度就可以365天享受到这份意外保障，而7月1日出生的老人就有364日无法享受到这份意外伤害保障，这就造成了事实上的不公平。

四、对策建议

1、对现有保险进行扩面，并将所需经费纳入本级财政预算

全国老龄工作委员会办公室、民政部、财政部、中国保险监督管理委员会四部委联合印发的《关于开展老年人意外伤害保险工作的指导意见》对被保险对象的规定为：60周岁及以上老年人均可成为老年人意外伤害保险的被保险人，原则上不设年龄上限。各地区可根据实际情况适当放宽被保险人年龄范围，但不应低于50周岁。从这个意见来看，老年人意外伤害保险的对象没有设定年龄上限，但下限为50周岁。

目前兄弟省市的主流做法为我市该项工作提供了参考。《北京市老年人意外伤害保险暂行办法》(京民老龄发〔2012〕415号)明确规定，将具有本市户籍的60周岁及以上老年人作为参保对象。2016年青岛市统一为全市60周岁以上老年人购买意外伤害保险。截至2015年底，青岛市60岁以上的户籍老年人口约161万，意味着这些老年人都将享受到这项福利保障。[3]2017年1月23 日，江西省老龄办、省民政厅、省财政厅、江西保监局联合下发通知，要求从规定时间起面向全省 60 周岁及以上老年人推出人身意外伤害保险业务。[4]省内城市孝感市2015年以市人民政府办公室文件印发了《孝感城区实行银龄安康工程方案》(孝感政办发〔2015〕16号)，为城区60岁以上老人购买人身意外伤害综合保险，2015年1月1日起正式实施，每年每份保费为30元，费用纳入财政预算，由市、区级财政按六四比例分担。

根据黄石市的实际情况，并借鉴兄弟省、市的主要做法和经验，我们建议，城区高龄老年人意外伤害保险可采取逐步扩面的方式，分年逐步将保险范围扩大到60周岁。2016、2017年已将80周岁以上的老年人纳入了参保范围，建议从2018年开始每两年将参保老年人的年龄降低5周岁。也就是说2018年开始将75周岁以上老年人纳入参保范围，2020年开始将70周岁以上老年人纳入参保范围，2022年开始将65周岁以上老年人纳入参保范围，2024年开始将60周岁以上老年人纳入参保范围。

城区高龄老年人意外伤害保险逐步扩面以后，所需经费会逐渐较快增加，所以单靠福彩公益金很难保证该项工作的正常开展。根据黄石高龄老年人意外伤害保险现有执行情况，并借鉴兄弟省市的做法，我们建议，将黄石城区老年人意外伤害保险经费来源分为两部分：一是80周岁以上老年人保险经费，继续由市本级福彩公益金支付；二是逐步扩面部分所需经费，纳入每年市级财政预算予以保障。以2018年该项保险所需经费为例：截止到2017年8月30日，全市城区75周岁以上老人共计43399名，按每人20元保费计算，全市共需经费867980元。预计到2018年6月底，城区75周岁以上老年人参保约需经费90万元左右。其中80周岁以上老年人参保费在40万左右，这部分费用由市本级福彩公益金出资，75—80周岁的老年人参保费在50万左右，这部分费用由市级财政预算予以保障。以后逐步扩面，并将60—80周岁老年人意外伤害保险所需经费由市级财政预算予以保障。

2、 保险公司应将保险责任具体化、明确化，并在保险赔付后明确告知被保险人

《黄石城区高龄老人人身意外伤害综合保险合同书》第四款第六条对购买服务的保险责任范围进行了规定，其中主要包括航空意外保险责任、交通意外伤害保险责任、意外伤害保险责任、意外伤害医疗保险责任四大类。合同主要对每一类意外保险给付的保险金总额和给付比例进行了限定，而对于具体赔付的细项并没有清楚的规定，这也是合同书中难以具体限定的。为此，我们建议，保险公司应根据合同规定的四大类保险责任，出台具体的操作细则，对赔付的项目和明细进行详尽而具体的规定，并公之于众，接受群众监督，以便于在赔付时，被保险人对赔付项目有清楚的了解。

同时，我们建议保险公司对被保险人进行赔付时，在支付理赔金的同时，提供一份理赔清单。该清单应根据被保险人提供的费用清单，明确告知被保险人每一个项目可以赔付的金额，最后合计得到的总金额。这样让被保险人消费得清清楚楚、明明白白，也便于高龄老年人意外伤害保险的健康、可持续发展。

3、保险公司加大服务力度，开设老年人意外伤害保险理赔“绿色通道”

老年人意外伤害保险的理赔服务是该项保险稳步健康可持续发展的制约因素和关键所在。建议保险公司开设老年人意外伤害保险理赔“绿色通道”，安排专人负责老年人意外伤害保险，接受居民咨询或理赔，并按照合同约定，及时为老人办理赔付事宜。同时，为解决老年人到定点机构办理理赔不方便的问题，建议保险公司与各社区合作，在各社区设立理赔代理点，方便老人就近理赔，或者由社区工作人员上门到行动不便的老人家去帮助理赔，并利用现代网络技术，及时审核相关材料，进行赔付。山东枣庄市在峄城区开展银龄安康惠民保险服务专员试点，峄城区老龄办与区人寿保险公司联合成立银龄安康惠民保险协作通联部，选聘、培训惠民保险服务专员，解决“有明白人办事”的问题，做好理赔服务，打通保险理赔“绿色通道”。[5]枣庄市的经验，黄石市可以吸收利用。

同时，我们建议保险公司改变宣传策略，继续加大宣传力度。高龄老年人意外伤害保险，被保险人是高龄老人，所以，过去一年实行过程中，保险公司和社区工作人员主要是针对被保险人进行了相关宣传，也就是说对80周岁以上老年人进行宣传。但高龄老人因年龄原因，一是很容易遗忘有这项保险，二是往往记不住重点内容。所以针对高龄老年人意外伤害保险，宣传的重点不仅仅是被保险人自己，更应包括被保险人的子女或监护人。从某种意义上来说，让被保险人的子女或监护人了解如何报案、如何理赔、哪些是免责范围等等更加重要。为此，我们建议，除了利用传统媒体外，保险公司还应加大力度利用手机短信、微信客户端、微博等新媒体，及时推送高龄老年人意外伤害保险有关政策、新闻等。因为新媒体的受众要远远大于传统媒体，让广大居民了解、熟悉此项保险，是开展和执行好此项保险的群众基础。

4、运用大数据，实行滚动投保，让每一位适龄老年人公平享受到政策保障

北京市的做法值得借鉴。《北京市老年人意外伤害保险暂行办法 》规定：政府为60周岁以上困难老年人每人购买一份保险产品。首次招标确定的保险缴费资金将以截至2012年11月30日的困难老年人总数作为固定基数，乘以中标合同规定的年度保险缴费标准确定。减少人员不予退费，享受待遇期限至保险期限结束为止；新增人员自动纳入被保险人范围，不予增加缴费，享受待遇期限自资格、待遇确认当月开始计算。按照这个《暂行办法》，新增人员自动纳入被保险人范围，而且是从当月享受保障。北京市的做法可以为我们提供一些借鉴。

从湖北省内各地市的做法来看，目前基本都是对参保对象进行一年一更新，均没有实行滚动参保，但可以借鉴发达地区好的经验，从长远发展来看，黄石可以率先打破现有壁垒，在全省走在前列。针对黄石城区高龄老年人意外伤害保险，我们建议，由分管老龄工作的市领导组织召开公安、人社、民政、老龄办、保险等部门联席会议，运用大数据，对城区适龄老年人户籍信息实行共享，以便相关部门实时掌握和更新有关数据。同时，由市老龄办与保险公司进行谈判，2018年对保险合同进行修改，将“运用大数据，对适龄老年人实行滚动投保，在老年人达到投保年龄的当月自动纳入被保险人范围，并开始享受有关保障”写进保险合同。对于保费，可以跟保险公司进行谈判，提出两种方案：一是自然减少的不予退费，自然增加的也不予缴费，相互冲抵。要是此方案保险公司不能接受的话，可实行第二种方案，要求保险公司对适龄老年人按月滚动纳入保障范围，保费每季度或半年结算一次。总之，要通过各种努力，为适龄老年人创造一个公平的享受保障的机会。