儿科临床钩藤应用经验

★ 叶兴竹 李晓丹 程燕**（1.天津中医药大学研究生院 天津 301617；.天津中医药大学第二附属医院 天津 30050）

关键字：钩藤；名医经验；程燕

钩藤为茜草科植物钩藤、大叶钩藤、毛钩藤、华钩藤或无柄果钩藤，其药用部位通常为带钩枝条，质坚韧，断面黄棕色，皮部纤维性，髓部黄白色或中空。无臭，味甘，性微寒，入肝、心包经，清热平肝、息风镇痉。程燕教授是天津市首届中青年名中医，从事中医儿科临床、教学及科研工作30余年，治学严谨，临床经验丰富，尤其擅长运用钩藤治疗小儿高热、惊厥、抽动症、咳嗽、湿疹等疾患。余有幸跟师学习，对余师运用临床钩藤的体会较多，现择要介绍如下。

1 钩藤功用概述

1.1 清肝火，退热镇静 《本草纲目》载：“钩藤，手、足厥阴药也。足厥阴主风，手厥阴主火，惊痫眩运，皆肝风相火之病，钩藤通心包于肝木，风静火息，则诸症自除。”钩藤，气本轻清而性甘寒，甘能缓急，寒能清热，又入肝、心包经，故能清热平肝，镇惊止痉。程师认为根据“肺脾常不足，心肝常有余”的生理特点和“发病容易，传变迅速”的病理特点，小儿外感发热最易传变入里，又因小儿脏腑娇嫩、形气未充，神气怯弱者，可见烦躁易怒、夜啼，心火内动，易诱发小儿惊厥；而肝失疏泄，生风化火，风火相动，则易发为痉。故小儿病则热，且心热易惊、肝热易搐。钩藤质轻味薄而性甘寒，最适合小儿稚阴未充、稚阳易旺之体质，《别录》亦言其“主小儿寒热，惊痫”，钩藤在《中药学》中归入平肝息风类药物，现代研究表明钩藤具有镇静、抗惊厥作用［1］，又能保护神经和脑细胞［2］。程师用钩藤，质轻味薄，轻清走上，配伍辛凉解表药既清解表热，又清肝火，平肝阳，息肝风，镇静止痉，可用来治疗小儿高热。肺炎、感冒、急性扁桃体炎等常见的小儿高热症候配伍钩藤不仅能退热，还可有效防止小儿惊厥的发生。根据小儿发病传变迅速，且心热易惊、肝热易搐的特点，程师尤其注重已病防变，强调在治疗小儿高热时运用钩藤要有预见性，对热势持续不退、热势较高，或热势不高但原有惊厥病史的患儿，应及早运用钩藤，泄肝火、清心热，镇静止痉，以防小儿惊厥的发生。

近年中医治疗小儿多发性抽动症研究进展［3］阐明小儿抽动症的病因病机主要在于肝风内动；辨证论治以平肝息风为基本原则；中医学把本病归于慢惊风、瘛瘲、抽搐、肝风症、筋惕肉等。据近年数据统计，钩藤是小儿抽动症中使用频率最高的中药之一［4］。程师强调对于小儿惊厥，要防止疾病迁延，土虚木亢，形成慢惊风；再有程师根据多年临床经验，发现小儿外感后期，可常见眨眼、皱眉、挤鼻、清嗓，少数可见耸肩、肢体抽动等，且春季多发。上述症状均为小儿抽动症的临床常见症状，程师认为春令多风，风气通于肝，木气上升；小儿外感，多风邪犯肺，风邪过胜，内外相招，肝风内动；风性主动，则出现抽动、头摇、眨眼、皱眉等小儿抽动的临床症状。故程师对已惊厥的患儿，运用钩藤，能阻止疾病迁延；对于有皱眉、眨眼、清嗓等抽动症状的患儿，加钩藤治疗效果显著。

1.2 祛风痰，止咳平喘 《本草汇言》中记载钩藤具有祛风化痰的功效，钱仲阳先生言其性捷利，祛风痰，开气闭。程师认为外感风邪，多入里化热化火，炼液成痰，痰多粘稠胶着难咯，故可出现呛咳、频咳。在治疗风痰引起的痉咳、频咳，昼轻夜甚者，加钩藤，止咳平喘作用显著；如对百日咳及百日咳样综合征患儿的痉咳期辨证论治，采用自创的“儿童百咳汤”加减。对痰盛、痰热留恋，表现为热咳痰喘煽、痉咳，如常见的婴幼儿细支气管炎等，予麻杏石甘汤加钩藤、天竺黄。

《素问·咳论》有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，小儿肝常有余，肝肺升降相因，经气相通，再者风气入肝，若外感风邪，内外邪气相感，同气相求，外风引动内风；如肝风内动，则外风更难以平息，风性痉挛，可见持续性咳嗽或阵发性痉咳；也可见慢性咳嗽或过敏性咳嗽。《本草新编》：“钩藤，去风甚速，有风症者必宜用之。”因其性捷利，去风甚速，陈宪海［5］治疗咳嗽，注重风邪，不论内伤外感，必用钩藤。钩藤，入肝经息肝风，有助于阻断邪气的传变，体现中医理论“既病防变”的思想。现代药理研究表明，钩藤中的异钩藤碱可抑制肺动脉平滑肌细胞增殖，缓解肺血管重构［3］；其酯类，很多都具有平喘的作用［2］。在治疗过程中程师擅将钩藤与蝉蜕、地龙、僵蚕配伍使用，此3 味虫类药都为祛风解痉要药，蝉蜕表证未清者合用；地龙痉咳，伴喘者合用；僵蚕痰盛者合用。

1.3 攻痘瘄，透疹止痒 《本草汇言》云钩藤能攻痘瘄，同牛蒡子、桔梗、羌、防、紫草茸发痘瘄之隐约不现也，祛风邪而不燥，为至中至和之品。钩藤轻能透发，清能解热，现代研究表明钩藤醇提液能够降低毛细血管通透性，具有一定的抗炎作用［2］。程师认为钩藤，质轻味薄，轻能宣发透疹，性寒解热；再者钩藤去风甚速，风盛则痒，《诸病源候论·风瘙痒候》言：“风瘙痒者是体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而俱往来于皮肤之间，邪气微，不能冲击为痛，故且瘙痒也”；故程师治疗小儿皮疹瘙痒难忍，彻夜难眠，烦躁易怒，便干溲赤者，加钩藤，祛风止痒效果显著；对疹出之不畅者，钩藤又能轻清透疹；常配伍导赤散或普济消毒饮加减。

2 病例分析

2.1 案例一 李某，男，6岁，2019年1月12日初诊。主诉：高热1天伴乏力。患儿1天前出现发热，体温38.0℃，自行物理退热，效果不佳，至凌晨体温升至39.0℃，自行服用“美林”退热，效果欠佳。现患儿高热，无汗，不恶寒，烦躁，周身痛，纳寐欠佳，大便未结，尿量少，舌红苔薄黄，脉浮数。（家属疑似有流感病史。）查体：体温38.2℃，神清，精神欠佳，咽红充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音粗，心音有力律齐，腹软，手足未见异常，CRT小于2秒。查血常规示：WBC：8.44×109/L，N：81%↑，L：12.9%↓，HGB：146g/L↑，CRP示：17.32 mg/L。辨证属时行感冒。予荆防败毒散加减：荆芥 6 g后下，防风 6 g，前胡 10 g，羌活 10 g，紫苏叶6 g，桔梗10 g，白芷10 g，葛根10 g，柴胡10 g，拳参 10 g，青蒿 10 g，（浙）贝母 10 g，焦六神曲10 g，金银花10 g，连翘15 g，白茅根15 g，钩藤6 g后下。3付，水煎服，每次100 mL，3～4次每日，或少量频服，致额头微微有汗为佳。服药期间应忌口，宜饮食清淡，不宜过饱，否则易伤脾胃而致食滞与邪热交结，使病情迁延。

1月15日复诊：患儿热退，轻咳，有痰，食欲较前好转，寐安，大便干，舌红苔黄，脉稍数。改汤药为中成药，予金振口服液，每次10 mL，每日3次。

随访：患儿服药5天后，诸症悉愈。

按语：程师认为时行感冒属温病范畴，病机在卫气营血。《温病条辨·解儿难》言小儿“脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触。”故小儿感受时行疫毒，恶寒、咽痛、鼻塞、流涕等肺卫表现通常时间短暂，迅速由卫转气，或直接出现高热、头痛、肌肉酸痛、咳嗽、痰黄量多、舌红苔黄、脉数等邪热壅肺的气分证表现。患儿首诊高热、乏力，无汗，烦躁，周身痛，故予荆防败毒散加减。荆防败毒散出自明代张时彻所著《摄生众妙方》，程师根据多年临证经验，将其化裁后能发汗解表、祛风除湿、宣肺止咳，为治疗小儿流感的基础方。原方加金银花、连翘辛凉轻宣，清热解毒，助荆芥、防风祛邪解表退热；白茅根专入肺经，清泻肺热，配合桔梗、前胡可加强宣利肺气之功；钩藤入肝经，能泄肝火，定肝风，既助君药祛风解表，又助拳参清肝火以退热，息肝风以镇惊。根据小儿生理特点，不论何种原因所致发热，皆易热扰肝经，生痰动风，出现高热惊厥；故治疗时必先清泄肝火，息肝风。复诊时，患儿热已退，见咳嗽，有痰，肺中痰热未解 ，故予金振口服液清热解毒，祛痰止咳。

2.2 案例二 徐某，女，9岁，2019年3月7日初诊。主诉：咳嗽咽痒5天，频咳。患儿5天前出现咳嗽咽痒，未发热，未服药物治疗，咳嗽逐渐加重，出现频咳。现患儿咳嗽咽痒，频咳夜甚，痰黄粘稠、量少难咯，未发热，纳寐欠佳，二便调，舌红少津苔薄，脉数。查体：神清，精神可，咽红充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音粗，心音有力，腹软，手足未见异常。辨证属燥热咳嗽。予儿童百咳汤加减：白茅根15 g，蜜制百部10 g，桑白皮10 g，（浙）贝母10 g，清半夏10 g，竹茹6 g，炙枇杷叶15 g，芦根15 g，前胡10 g，北沙参15 g，蜜紫苑10 g，煅赭石20 g，白前 10 g，款冬花 10 g，僵蚕 10 g，钩藤 6 g后下，鸡内金6 g。5付，水煎服，每次150 mL，3次每日。

3月12日复诊：患儿咳嗽明显减轻，偶咳，少痰，纳寐可，二便调。查体：精神佳，咽稍红，双肺呼吸音粗。治以前方去桑白皮、僵蚕、钩藤，4剂服法同上。上药服尽，咳嗽平。

按：春季多风，风燥伤肺，见咽痒干咳，咳痰不爽，肺虚不能制肝木，风阳上扰于肺，令肺气上逆，故频咳。首诊患儿咳嗽咽痒，频咳，予儿童百咳汤加减，清肺化痰，滋阴润肺，佐以平肝息风。儿童百咳汤由天津中医二附院名中医任宝成教授自创“百茅汤”化裁而来。原方清肺化痰，清中有润，加僵蚕、钩藤祛风化痰，清肝宁肺，息风解痉以镇咳。二诊小儿干咳少痰，咳嗽频次明显减少，肝风渐息，肺气肃降，则原方去钩藤、僵蚕以防祛风太过而盗气；原方去桑白皮减其苦降泄肺之功效；以滋阴润肺、清肺化痰为主，肃降肺气为辅，诸药配伍，清化余热、余痰，润肺津，肺气宣发肃降，诸症自平。

2.3 案例三 张某，男，2岁，2019年2月19日初诊，主诉：全身皮疹半年余。患儿半年前无明显诱因出现头面部红色皮疹，伴抓痒流滋，多次就诊于院外，诊断为“湿疹”，外涂多种激素药膏，停药后加重。后皮疹渐及全身，瘙痒难耐，哭闹不休，夜不能寐，纳差，便干，舌红少苔，指纹浮紫。现查体：神清，体瘦，面色萎黄不泽，毛发干枯，咽红充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，心音有力，头面、躯干及四肢皮肤起疹，多为椭圆形皮损，色鲜红，直径2～3 cm，抚之碍手，压之不褪色，伴有部分黄色结痂，有渗出。辨证属小儿湿疹。予银翘散加减，金银花10 g，连翘10 g，薄荷3 g后下，牛蒡子10 g，淡豆豉10 g，淡竹叶10 g，葛根10 g，广藿香 3 g，黄芩 10 g，牵牛子 6 g，甘草 6 g，地肤子 10 g，白芷10 g，炒苍耳子6 g，黄柏10 g，百部10 g，白茅根15 g，钩藤6 g后下，白鲜皮10 g，僵蚕6 g，牡丹皮10 g。3付，水煎服，2日1付，每次30～50 mL，3次每日。

2月22日复诊，患儿无新出皮疹，原有皮疹颜色较前稍浅，皮损多有黄色结痂，少许渗出，瘙痒较前明显减轻，夜间可寐，大便3次每日。原方去牛蒡子、淡豆豉，加白芍10 g、鸡内金6 g。5付，水煎服，2日1付，每次30～50 mL，3次每日。

3月5日三诊，患儿皮疹渐消，皮色基本正常或微红，原有皮损部分修复，无渗出，未见新出皮疹。瘙痒减轻，仍有抓挠，夜间寐渐佳，纳增，大便2～3次每日，稀便。体重增加，性情温顺，面色已显红润，毛发较前光泽。与保和散加地肤子10 g、白鲜皮10 g。7付，水煎服，2日1付，每次50～80 mL，2次每日。

随访：患儿服药半月后，皮疹尽退，诸症悉愈。

按：程师认为小儿湿疹，为胎中热毒蕴结或后天饮食失调，脾失健运，内蕴湿热，外受风湿热邪而致［6］。患儿素体脾虚，湿毒内浸，属本虚标实之证，急则治其标，先与银翘散清热解毒，凉血利湿。金银花、连翘清热解毒、辟秽化浊为君药。薄荷、牛蒡子辛凉，疏风散热，解毒透疹，淡豆豉辛而微温，增强薄荷、牛蒡子辛散透表之力，去性取用，解表透疹。淡竹叶、葛根清热生津、解肌除烦。广藿香芳香化湿，黄柏、黄芩清热燥湿，地肤子合白鲜皮清热燥湿止痒，又和白茅根、黑丑能通利二便以排泄水湿，给邪以出路。白芷、苍耳子祛风湿止痒，百部杀虫止痒。牡丹皮清热凉血，钩藤、僵蚕皆入肝经，祛肝风，三者合用散厥阴经中血脉之风热以止痒，甘草调和诸药。复诊，患儿烦躁哭闹较前明显好转，精神渐佳，皮疹色渐浅，大便次数多故去牛蒡子、淡豆豉，缓其辛凉透散之力，加鸡内金消食化积、健运脾胃，加白芍柔肝养血敛阴，三诊皮疹渐退，肤色基本正常或微红，无烦躁哭闹，故改用保和散健运脾胃，消食化热，加地肤子、白鲜皮清热燥湿利尿。《本草新编》言钩藤尤能盗气，虚者勿投。患儿素体虚弱，故中病即止，不可过钩藤。

3 体会

程师认为钩藤去风甚速，然风火相生，独用钩藤，风不能息，火愈炽，故运用钩藤需灵活配伍清热泄火、养阴生津药；而钩藤最能盗气，本虚标实者，中病即可，不可过剂，要仔细辨证。程师用钩藤剂量多为6 g，多取其轻薄之味，故煎煮时间不宜过久，5 min即可，多后下。

对于钩藤的应用，现代医家多以其平肝息风之效用来治疗头痛眩晕，感冒夹惊，惊痫抽搐，妊娠子痫、高血压等。程师总结古籍及多年临床经验，结合小儿病理、生理特点，并以中医学辨证论治理论为指导，认为运用钩藤治疗小儿高热，一则既能退热，又能防止小儿惊厥的发生；二则钩藤是治疗小儿抽动症之要药，而上呼吸道感染是小儿抽动症的常见诱因，故程师治疗小儿上呼吸道感染无论发热与否，用钩藤防止小儿肝常有余，外风引发肝风内动，出现抽动症状。程师利用钩藤祛风痰来治疗风痰或痰热引起的痉咳、频咳，取得良好治疗效果；从而以调和肝肺治疗内外风气相合引起的过敏性咳嗽、慢性咳嗽也为治疗咳嗽扩展了新的思路。治疗小儿顽固性皮疹、湿疹，急则治其标，多以辛凉透疹、清热燥湿为法，斑疹色深红或紫黯，热入营血者，可加牡丹皮、玄参等清热凉血药。程师治疗小儿湿疹，注重通利二便，给湿热邪毒以出路，常配伍白茅根、牵牛子等；小儿湿疹痒不止，卧不安，患儿痛苦异常，影响情绪、饮食，加之抓痒导致皮损渗出，反复感染；故程师尤其重视小儿湿疹抓痒问题，认为抓痒导致的皮损、反复感染是湿疹迁延难愈的重要原因，而程师运用钩藤祛风透疹，止痒效果显著，为治疗顽固性湿疹打开了一个新视角。