江一平论治肌肉关节疼痛经验及验案体会

★ 徐如龙 江一平 熊雯雯（.南昌市第九医院 南昌 0002；2.江西中医药大学附属医院 南昌 0006；.江西中医药大学 南昌 0004）

江一平，教授、主任中医师，江西省名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，积累了丰富的理论及临床实践经验，重视传承中医经典，亦与时俱进，合理应用现代医学的指南及共识。笔者有幸跟师临证学习，略举部分验案体会。

1 疏通气血以治肌肉关节疼痛

江老师认为肌肉关节疼痛主要与三方面有关：一为外感风寒湿邪；二为气血营卫不和；三为肾阳亏虚，久则痰瘀互结[1]。病理主要为邪气痹阻于肌肉关节和经脉等，因此治疗这类疾病亦是以通为法，通能祛邪，通能止痛，通能行痹。这种通的含义与通下之意不同，主要指疏通的意思，即疏通气血、舒解经络、疏理气机。治疗主要着眼于气血。气血是脏腑经络活动的生理功能及物质基础，肝脾的各种生理功能，无论是生发、疏泄、升清、运化都和气血密切相关。江老师亦常从调和肝脾入手以调和气血、疏通经络。气血经脉痹阻是其根本病机，温药可温散行滞，鼓动气血，疏经通脉，舒展挛急，有寒固可用，无寒者可于清热药中配用，总以调和气血营卫。

桂枝汤中桂枝、甘草温养阳气；芍药、甘草滋养阴血，配姜、枣、草养胃气，充实气血生化，滋生汗液有源；调和气血营卫，温通经络。临证可据病症，酌加秦艽、威灵仙、羌活、荆芥、防风祛风，加桑枝、海桐皮、徐长卿、寄生、骨碎补通络，加当归、姜黄、丹参活血；有周身疼痛者，可加葛根、千年健、牛膝；气血不足者加黄芪、白术、地黄、山茱萸；素体虚寒者，江老师常用附子理中汤疏理中阳不足，加巴戟天、锁阳、补骨脂、杜仲、细辛等温通血脉、温阳散寒、补肾强体；理气活血亦常用香附、郁金、陈皮、川芎等。江老师在临床中常用柴胡桂枝汤[2]和解透达，调和营卫，酌加祛风药，如秦艽、防风等可取良效；老年患者，或加益气的黄芪、党参，或加养血之当归、白芍，或加通络之海风藤、千年健，或加滋补肝肾之牛膝、寄生、杜仲之属；中老年人气血不足者，难胜风药之耗散，病多缠绵难以速愈，治疗要以调理气血，使营卫充实病方可去。芍药甘草汤即桂枝汤的一半，用芍药与甘草配合用其治里，酸甘化阴，滋养阴血，柔筋缓急；由于关节痹痛多为湿热所浸淫，故在原方中加入清热燥湿药和祛风胜湿药；如气血不足可用黄芪桂枝五物汽加减，湿阻经络加牛膝等；风湿痹着加独活、秦艽、千年健等；阳虚寒盛加制附片、干姜等。

2 验案

验案1 严某，男，61岁，农民，上高县人，因畏寒、发热半月余就诊。患者半月余前无明显诱因下开始出现畏寒、发热，热型不规则，最高体温约40℃，伴畏寒，偶见寒战，伴汗出。在当地医院经抗菌及补液支持治疗，症状较前有所改善，但血培养可见布氏杆菌。起病以来，患者精神软，食欲、睡眠一般，未见恶心、呕吐、咳嗽等症状，未诉腰部酸痛不适，未有上肢关节疼痛。大便黄软，日1次，小便淡黄。起病以来，患者体重较前未见明显减轻。平素体健。有羊群密切接触史。辅助检查：白细胞5.10×109/L，红细胞4.09×1012/L，血红蛋白125.00g/L，红细胞压积37.400%，血小 板136.00×109/L；降 钙 素 原0.15ng/mL；谷丙转氨酶97.3U/L，谷草转氨酶85.6U/L，总胆红素10.8umol/L，直接胆红素3.7umol/L，白蛋白34.2g/L，胆碱脂酶6303U/L，乳酸脱氢酶275U/L，肌酸激酶44U/L，肌酸肌酶同功酶11.1U/L，葡萄糖 6.60mmol/L，尿素4.09mmol/L，肌酐64umol/L，总胆固醇3.19mmol/L，甘油三脂1.15mmol/L，高密度脂蛋白0.73mmol/L，低密度脂蛋白1.77mmol/L，钾4.01mmol/L，钠142.3mmol/L，氯103.2mmol/L，钙1.75mmol/L，铜蓝蛋白245.0mg/L，C反应蛋白3.8mg/L，二氧化碳18.3mmol/L；凝血酶原活动度79%。疾病控制中心检测回报布氏杆菌抗体检测虎红平板凝集试验阳性、试管凝集实验阳性。西医诊断：布鲁氏杆菌病。西医治疗上启用多西环素联合利福平抗布鲁氏杆菌[3]。患者夜间汗出，肢体酸胀不适，胸部胀闷，稍有腹胀，大便干结，尿量如常。舌淡红、苔薄黄，脉弦细数。辨病为痹证；证属气血不和、营卫郁滞。治法：疏通气血、调和营卫。方药如下：柴胡10g、黄芩15g、青蒿15g、连翘10g、桂枝10g、白芍10g、秦艽10g、防风10g、千年健20g、瓜蒌皮10g、枳实10g、厚朴10g、浮小麦15g、黄芪20g、麦冬10g、玉竹10g。日1剂，水煎2次，每次煎150mL，混合后分2次服。服药3剂后，发热、畏寒、肢体酸胀不适等明显好转。7剂后未诉明显不适，守方1月未再复发。

体会：布鲁氏杆菌病明确诊断后，需按诊疗指南规范足量疗程，但此病疗程长，症状好转较慢，中医对改善症状有较好的效果。本例为柴胡桂枝汤的变方，对于感染性发热，江老师从临床实践中体会来看，细菌感染的常是里证居多或半表半里证，而病毒感染的表证居多。布鲁氏杆菌病多与湿热相关，尤与湿邪关系密切，病易缠绵，兼热、寒、风、痰、瘀而发病，病后气血亏虚，运化不畅，营卫不和，桂枝汤常用于调和营卫气血；小柴胡汤中柴胡、黄芩用于解达外感邪热；青蒿引阴分之热外出；瓜蒌、枳实、厚朴调节三焦气机；连翘、防风、秦艽、千年健疏风祛风，一则胜湿，二则解表，三则强筋骨；麦冬、玉竹益胃生津，防病后阴津亏虚；黄芪固表止汗、健脾益气助养气血。柴胡桂枝汤用于调理外感营卫不和，内可调理气血不和，气血通调营卫和，气血通畅则痹证可缓；通则不痛，荣则不痛，兼加祛风除湿、理气通络，根据兼热、寒、瘀、痰辨证施治。

验案2 朱某，男，61岁，退休办公室文员，南昌市人，因“混合型颈椎病、胸椎小关节紊乱”在外院骨科诊治，体检发现HCV抗体阳性，感乏力，畏寒，面色少华，双侧上肢酸痛，睡眠差，偶有胁肋不适，左侧胸部胀闷感，舌质淡、苔薄白，脉沉细。有高血压病史，口服硝苯地平控释片治疗，血压控制稳定。辅助检查：肝功能ALT 82U/L，AST51u/L，HCV抗体阳性，HCVRNA阳性，丙肝病毒基分型1b型。西医方面启用DAA抗丙肝病毒治疗[4]。诊断：（1）项痹（气血亏虚、脾阳不足）；（2）肝着病。治法：温补脾阳，益气活血。方药如下：附子先煎6g、干姜10g、党参20g、白术15g、炙甘草6g、葛根15g、桂枝10g、黄芪30g、当归10g、川芎10g、红花10g、浮小麦15g、茯苓30g、陈皮10g、砂仁后下6g、酸枣仁15g。每日1剂，水煎2次，每次煎取150mL，混合后分2次服。服用1周后，自觉颈项肢体及胸胁不适明显好转。守方服用1月，未诉不适。3个月后复诊，肝功能及HCVRNA无异常。

体会：患者有丙型肝炎感染，按慢性丙型肝炎防治指南，目前使用直接抗丙肝病毒药物，丙型肝炎基本可治愈。此患者有颈椎病，胸胁不适，与脾阳不足、气血亏虚相关。平素有项痹，颈项不适，头项为诸阳之会，久病阳虚，肢体气血运行不畅，不温不通则痛。患者夜寐不佳，为气血阴阳失调，浮小麦、酸枣仁可安神。阳虚不温，气血不畅，肢体不受濡养，故肢体疼痛；少阳半表半里虚弱，邪气所凑，故胸胁肋不适。温补阳气，兼顾先天及后天，后天为气血生化之源，方中使用附子理中汤合黄芪桂枝五物汤加减，使气血生化有源，气血运行通畅，营卫调和，气行则血行，理气兼顾活血，补益兼顾调理脾胃。