腹腔镜下胆总管探查取石术后一期缝合的研究进展

彭则男，廖启成，谢 星，王小农

(赣南医学院 1.2017级硕士研究生；2.第一附属医院肝胆外科， 江西 赣州 341000)

胆总管结石(common bile duct stone，CBDS)是一种多发且常见疾病，在住院患者中占据较高比例。其发病率在胆道系统疾病中排第二位，约占胆道系统结石性疾病的5%～33%，平均约20%[1]。由于其可导致梗阻性黄疸、胆管炎、胆源性胰腺炎，甚至危及患者生命，所以一旦发现有胆总管结石的存在，宜尽早进行治疗将其移除，避免疾病进一步发展[2]。

CBDS的治疗方法包括传统利胆排石、溶石、开放性手术切开胆总管取石等[3]，也包括近年来兴起的内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangipancreatography, ERCP)加内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术(endoscopic sphincterotomy，EST)和腹腔镜下胆总管探查取石术(1aparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)。

由于内镜下治疗CBDS存在一定的局限，如常常无法一次性移除结石、合并胆囊结石需分两个阶段治疗等。所以临床上治疗胆总管结石仍然依赖于外科手术将胆管切开移除结石。与此同时，随着腹腔镜技术和微创外科理念的发展，LCBDE在临床上被逐渐广泛应用。 和传统开放性胆管手术相比，LCBDE具有创伤小、恢复快等符合快速康复理念的微创优势[4]。而LCBDE后的闭合方式主要有T管引流和一期缝合两种，其中T管引流(T-tube drainage，TD)即术中留置T管，行胆道外引流，待胆道切口愈合并术后再次确认胆道无结石残留后拔除T管，其从1889年首次发明至今一直沿用，为手术治疗的一个标准术式[5]。而一期缝合(primary closure，PC)即不留置T管，术中直接缝合胆道切口，其大致可分为单纯一期缝合和一期缝合+支架置入引流。从手术微创效果来看，LCBDE后一期缝合更具有优势，但其安全性及对胆道结石的治疗效果仍存在争议。本文就目前一期缝合的适应证、优缺点、手术操作、并发症及与T管引流的比较等进行综述。

1 适应范围及优缺点

目前就LCBDE后一期缝合的适应证国内外均没有统一标准。根据学者总结认为， 一期缝合的适应证为[6]：(1)术中胆道结石取净无残留；(2)胆道未见明显狭窄或畸形，就胆总管直径说法不一，大多认为6～10 mm以上较为合适；(3)无合并肝内胆管结石、胆总管及其周围恶性肿瘤；(4)Oddi括约肌无明显狭窄，胆总管壁无明显急性炎症及水肿；(5)无胰腺炎和胰头水肿[7]；(6)有腹部手术史但术中分离后可清晰显露胆总管者。因这些适应证并无统一标准，国内外学者也不断提出新的看法，认为适应证的范围在某些情况下可适当扩大。部分不适宜行一期缝合术的患者，若在配合其他技术后创造了一期缝合的条件，如球囊扩张、内引流或外引流术等，也可考虑行一期缝合术[8]。一期缝合的禁忌证[9]：(1)合并肝内胆管结石，术中残留结石不能取尽；(2)胆总管狭窄或者畸形，胆管壁薄或易水肿[10]；(3)重症急性胆管炎；(4)合并感染或胰腺炎；(5)考虑胆道恶性肿瘤或恶变可能，重度黄疸致肝脏功能损害[11]；(6)全身条件差无法耐受全麻者，严重心肺功能差，腹腔多次手术粘连严重，不能建立或耐受气腹者。

一期缝合的优点：(1)避免了由放置T管引起的一系列术后并发症，使患者的生活质量得到明显提高，真正的体现了微创外科技术的优越性；(2)最大限度保存胆管的完整性，减小对其生理功能的损害，对肝肠循环不会造成明显的影响[12]。缺点：(1)术后存在胆漏、术后胆道狭窄、结石残留等并发症；(2)对外科医生腹腔镜下操作技术要求高，特别是腹腔镜下缝合和打结技术[13]。

2 手术方式分类

2.1单纯一期缝合单纯一期缝合即在明确结石取尽后直接缝合胆管切口，不放置任何东西。但术中根据胆总管末端通畅程度，针对不同的分级标准亦有不同术式选择[14-16]。其中主要包括腹腔镜术中十二指肠镜下乳头切开术(laparoscopic endoscopic sphincterotomy，LEST)和腹腔镜术中十二指肠镜下乳头气囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)。LEST主要针对合并的Oddi括约肌狭窄病变者，可一次解决结石梗阻及狭窄问题。同时由于切开了括约肌，也就存在括约肌功能失调，十二指肠内容物反流等风险。而EPBD在一定程度上保护了Oddi括约肌的完整性，减少了Oddi括约肌出血可能，但存在Oddi括约肌撕裂的风险。

一期缝合时，可采用间断缝合或连续缝合，并没有研究表明哪种缝合更好。间断缝合的优点是针距易于控制，对细小胆总管缝合可避免胆管狭窄。但也存在不便，因多次打结给腹腔镜下手术操作增加了难度[17]。连续缝合操作简易，但收线过紧易导致胆道狭窄或组织缺血，线过松易引起胆漏。近几年新开发的一种含有小倒刺的免打结缝线可在进入组织后通过倒刺嵌入组织起到自我锚定作用[18]，随着其逐渐应用，以上问题得以较为容易地解决。因此，临床上以连续缝合为主[19]。

2.2一期缝合联合内引流术在明确胆道内无残余结石后，胆道镜直视下，将胆道支架植入胆总管下端，确认通过Oddi括约肌后释放，在直接放置支架不易通过十二指肠乳头时，可借助探头或者导丝等。对于胆道支架的选择有常见的双J管、眼镜蛇形自行脱落胆道支架、可降解胆道支架等[20-22]，临床上使用最多的是双J管。大部分支架在术后2周左右可以自行脱落。其中，一些不能脱落的患者需在十二指肠镜下取出[23]。联合内引流的优点是通过支撑胆道将胆汁引流到十二指肠，以达到胆道减压、预防胆漏的目的，促进胆总管切口的愈合[24]。但由于胆管内支架和胆管引流管穿过Oddi括约肌，术后可能发生急性胰腺炎和高淀粉酶血症等[25-26]。另有报道，这些自行脱落的胆道支架因置入后无法监控全部过程，存在致肠道穿孔案例[27]。

2.3一期缝合联合外引流术联合外引流术的效果与内引流相似，也起到了胆道减压、促进胆管切口愈合的作用。一种方式是术前在ERCP下预置鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)。密切观察48～72小时且确认无ERCP相关并发症后再行LCBDE，术后通过ENBD引流胆汁[28]。此外，术前ERCP也有助于确定胆总管结石的位置、大小、数量及肝内外胆管的解剖，为手术提供更详细的资料。术中向鼻胆管内注入生理盐水可填充胆总管，有助于术中发现胆总管，尤其是再次手术的患者[29]，但术前行ERCP亦存在一些缺点，其费用高且增加患者痛苦，也可能引起ERCP相关并发症，如乳头功能受损、医源性胰腺炎、逆行性胆道感染等[30]。

另一方式则是术中经腹置入鼻胆管。即腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜三镜联合下胆总管切开探查取石后一期缝合，将鼻胆管头端置入胆总管，经十二指肠乳头进入肠道，十二指肠镜协助将鼻胆管引出；如鼻胆管无法直接插入肠道，可用输尿管或者斑马导丝协助[31]。这一方式的优势是成功率高且可降低十二指肠乳头切开率，同时减轻患者疼痛，避免ERCP相关并发症的发生[32]。

3 并发症

3.1胆漏及胆汁性腹膜炎胆漏指的是胆汁液经胆管切口直接漏入腹腔，是胆道手术中常见并发症之一。

一期缝合中可能由于缝线疏松或缝线脱落导致胆漏的发生，也可能因术后即缝合的胆道压力过高而导致。不同学者有各自的看法。DONGBING LIU等[33]认为胆总管一期缝合导致术后胆漏的原因首先归咎于手术医生经验不足，由于腔镜下胆总管的缝合需要较高的手术技巧，外科医生必须不断练习才能缩短学习曲线；而胆总管纤细可能是导致胆漏的另一重要原因：(1)胆总管纤细常伴随胆总管前壁组织薄弱，缝合的针孔易出现胆漏；(2)缝合时外科医生为防止术后狭窄倾向于缝合组织的过少；(3)由于胆总管腔较小，缝合后组织水肿可能一过性加重胆总管狭窄，导致胆道内压力过大，容易导致胆漏发生。温顺前等[34]认为LCBDE行胆总管一期缝合后，胆总管壁愈合情况取决于胆汁流出道是否通畅，胆管壁的血液供应以及患者的全身营养状况等关键因素。

而一期缝合联合内外引流主要起的就是降低胆管压力预防胆漏的作用。同时把握好患者手术指征、提高手术操作技能以及术后保持腹腔引流管通畅等均是预防胆漏的主要措施。

3.2残余结石及结石复发患者术后返院检查提示胆总管残余结石，或行T管造影和胆道镜提示并再次证明胆总管结石，可伴有反复腹痛、体温升高、黄疸等症状。

胆道术后残余结石的原因较多,主要有[35]: (1)术前检查不够全面,对术前病史了解不够彻底；(2)术中未做胆管造影或胆道镜检查；(3)术者经验不足,手术探查过程中存在漏查,只满足某处明显病灶的发现,而忽视了进一步寻找并存结石可能。结石复发的危险因素主要有胆管反复感染、胆汁淤积、胆管持续扩张、乳头位置异常和十二指肠胆道返流。

传统T管引流的一个重要原因是通过胆汁引流通道取出残留的结石[36]。但一期缝合后，即使患者出现症状性残留结石，内镜逆行胰胆管造影术和内镜括约肌切开术也可用于治疗。在内镜括约肌切开术出现之前，经皮经肝胆道引流或开放探查是治疗此类患者的主要选择。

3.3胆管狭窄患者术后返院行腹部彩超和MRCP复查，提示胆总管狭窄，行T管造影和胆道镜提示胆总管狭窄。

胆管狭窄的危险因素主要与胆总管直径有关，其次与手术技术及术中操作有关。为了预防胆总管切开术后胆道狭窄，首先术前胆总管直径合适大小仍有争议，由此便回到了适应证的讨论，读者可参考上文；其次就是术中取石时应尽可能操作轻柔减少胆道损伤，预防瘢痕过多；同时缝合打结时应注意松紧适宜，避免过度牵拉[37]。

理论上，一期缝合联合内引流术中置入胆道支架可以在一定程度上支撑胆管，预防其狭窄可能。但在CUINAN JIANG等[38]的研究中显示单纯一期缝合、一期缝合联合胆道支架置入术的胆管狭窄发生率比较差异无统计学意义。DECKER等[39]调查了100例接受腹腔镜胆总管切开术的患者，发现没有患者在一期缝合后发生胆管狭窄。由此我们可以得到一定启示，如果在合适的胆总管直径下进行一期缝合，则单纯一期缝合和一期缝合联合支架置入发生胆管狭窄的概率并无明显差异。

3.4其他并发症其他并发症包括胆道出血、急性胰腺炎、伤口感染、肺炎、静脉血栓等；因不同手术方式而产生的支架移位或堵塞、支架脱落引起的穿孔等。这些并发症发生的概率相对较低，在此就不一一赘述。需要知道的是预防这些并发症的前提是严格掌握手术指征及操作规范。

4 与T管引流的比较

大量研究表明[40-45]，与T管引流相比，一期缝合可明显降低手术时间、住院时间、住院费用。但在严重并发症方面两者无明显差异。而CUINAN JIANG等[38]的研究显示，无论是一些主要并发症如胆漏及胆汁性腹膜炎，还是手术时间、住院时间和住院费用，一期缝合较T管引流均有优势。故对于腹腔镜下胆总管探查取石术后并发症的发病率，还有待进一步研究。

而对于手术时间、住院时间和住院费用而言，相比传统的T管引流，一期缝合显然更有优势，一期缝合手术操作简化，减少了放置T管的时间，此外缩短了术后胆汁引流时间，且没有破坏胆总管的完整性，减少了胆总管的刺激、胆汁的流失等，最大限度避免胆管狭窄以及胆管炎的发生，在心理学方面对患者起到了安慰剂的作用[46]。相比T管引流，大多数患者都是带着T管的情况下出院回家。此后3周左右返院复查，视情况拔出T管[47]。这不仅增加了住院时间，也延长了患者返回工作时间。与此同时，除了缩短了住院时间而产生的住院费用外，在一期缝合中可以节省的其他成本包括T管的成本、操作时间、T管胆道造影的成本以及T管移除的成本。

较少有研究报道生活质量，但在马大喜等[48]的研究中提示通过对胃肠道生活质量指数(GIQLI)问卷表进行量化，比较一期缝合组与T管引流组，可以得出患者术后1个月的生存质量指标比较差异有统计学意义，一期缝合组患者术后1个月基本都能恢复正常饮食，生活及工作，相比T管引流恢复更快，生存质量及满意度更高。

5 小 结

当我们选择了腹腔镜下切开胆管治疗胆总管结石的时候，我们便面临如何关闭胆管的选择。在过去，常规使用T管是基于临床经验和事实，即相当大比例的患者不得不在胆管残留结石的情况下进行大手术。而内镜技术的出现和发展及顺行支架的引用，为一期缝合提供了更多的可能。

就目前的研究结果来看，胆总管切开探查取尽结石后一期缝合和T管引流并不是简单的取代关系，而是互为补充的关系。现研究表明严格把握适应证时，胆总管切开后一期缝合是安全有效的，并且其相比T管引流也更加微创经济。腹腔镜下胆总管探查取石术后一期缝合胆管则更符合现代微创外科的理念。但一期缝合的并发症仍不可忽视，而且其适应证目前尚无定论。确定胆总管切开术后一期缝合的适应证仍需更高质量的临床随机对照试验。同时，不同术者的手术技能水平也是影响胆道切开术后一期缝合效果及预后的因素。所以目前T管仍是胆道手术中常用的工具，但要考虑适应证和可用的替代方案。在具体临床工作中应该灵活运用，坚持治疗个体化，充分考虑不同患者疾病特点，结合医院设备条件、自身经验和技术水平基础上合理选择治疗方案。