托伐普坦在肺源性心脏病患者合并心力衰竭中的应用研究

张优惕 陈山林 张友 田相亭

心力衰竭是心血管疾病死亡的主要原因，其中射血分数保留的心力衰竭约占半数，而肺源性心脏病主要表现除了肺部疾病本身临床表现外，还包括肺动脉高压、以右心衰竭为主的射血分数保留的全心衰竭［1］。减轻心脏负荷的利尿治疗是治疗失代偿性心力衰竭的基石，主要包括袢利尿剂如呋塞米、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯、利尿激素受体拮抗剂托伐普坦等。而托伐普坦在肺源性心脏病合并心力衰竭中的作用尚未见报道，因此本文通过回顾性分析我院肺源性心脏病合并心力衰竭患者的临床资料旨在探讨托伐普坦在肺源性心脏病合并心力衰竭中的作用。

1 临床资料

1.1 一般资料 以2016 年3 月至2020 年1 月在广东省揭西县人民医院住院确诊为肺源性心脏病合并心力衰竭患者作为研究对象，且排除合并其它心血管疾病导致的心力衰竭、透析或肿瘤等情况，根据治疗情况分为对照组（n=125）和治疗组（n=76），对照组患者未使用托伐普坦，治疗组使用托伐普坦。

1.2 方法 采用回顾性研究的方法，收集研究对象的年龄、性别、纽约心功能分级（NYHA）、体重、心房颤动、肺动脉高压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、间质性肺疾病、慢性肾功能衰竭等基线资料；心率、血压、24 小时尿量、血钠、血钾、血肌酐、肌酐清除率、NT-pro-BNP、心脏彩超及药物使用情况等。电话随访及统计入院次数等情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计包软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以平均值±标准差表示，使用组间t 检验及Fisher 精确检验比较，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 见表1。

2.2 两组住院期间尿量、水肿、血钠水平、血肌酐及血气变化 治疗组应用托伐普坦后第4-7 天的临床改变，见表2。

3 讨 论

失代偿性心力衰竭是全球心血管死亡的主要死因之一，肺源性心脏病最常见的基础肺疾病为COPD，而COPD 合并心力衰竭患者的死亡率明显增加，比不合并心力衰竭的COPD 患者增加61%［2］。对于血压情况允许的心力衰竭的患者使用利尿剂，可缓解患者水肿情况，并可降低死亡率，但袢利尿剂呋塞米等利尿治疗常易加重患者低钠血症、低钾血症等水电解质紊乱，并诱导低氯性碱中毒。而托伐普坦作为特异性抗利尿激素V2 受体拮抗剂，减轻心脏负荷的同时不增加尿钠的排出［3］。QUEST 研究证实托伐普坦可明显改善心力衰竭的水钠潴留，但高剂量的托伐普坦增加了约6%的高钠血症发生率［4，5］。本研究回顾性分析在肺源性心脏病合并心力衰竭患者中使用7.5 mg-30 mg/天剂量的托伐普坦，结果显示其可明显改善肺源性心脏病心力衰竭患者的血钠水平，对肾功能影响小，且不影响酸碱平衡，不加重二氧化碳潴留等，提示托伐普坦应用于肺源性心脏病合并心力衰竭患者有较好的安全性和有效性。本组虽并未见严重的高钠血症并发症，但应用后明显上升，仍需密切监测血钠水平。而对于使用托伐普坦的长期获益，Imamura 学者等纳入120 例心力衰竭患者，对其中射血分数保留心衰的29 例患者随机予以托伐普坦处理观察2 年，发现托伐普坦可明显改善其生存及二次入院［6］。而在29例射血分数保留心衰的患者中仅2例COPD患者［1］。

表1 两组一般资料比较

表2 两组住院期间尿量、水肿、血钠水平、血肌酐水平及血气变化（±s）

表2 两组住院期间尿量、水肿、血钠水平、血肌酐水平及血气变化（±s）

注：与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

组别治疗组治疗前治疗组治疗后对照组治疗前对照组治疗后pH 值7.35±1.11 7.38±0.94 7.40±0.92 7.41±1.10例数（例）76 76 125 125尿量（L）1.2±0.9 2.6±0.8 1.4±1.1 1.9±0.5水肿［例（%）］70（92.1）5（6.6）*118（94.4）21（16.8）血钠（mmol/L）133.6±13.7 142.1±8.5*140.7±11.5 136.5±7.9肌酐（μmol/L）131.6±32.4 125.3±22.1 120.5±27.9 140.2±28.7 PaCO2（mmHg）60.2±26.7 53.1±20.7 59.3±13.5 56.2±19.2

综上所述，托伐普坦可有效改善肺源性心脏病心力衰竭患者的血钠水平和水肿情况，对肾功能影响小，并且不影响酸碱平衡，不加重二氧化碳潴留等，具有良好的安全性和有效性。由于本组研究为单中心回顾性研究，结果有所偏颇，期待大规模双盲随机对照研究去证实短期或长期使用托伐普坦的有效性及安全性。