肺栓塞的预后因素分析

陈丽娟 梁瑞韵 吕志强*

肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。静脉血栓栓塞症（VTE）已成为第三大常见心血管疾病［1］。其中急性PE 是VTE 最严重的临床表现，预后差，病死率高。本研究通过回顾性分析的方法，探讨PE 患者预后不良的因素，旨在找出更多指标对PE 的严重程度进一步分层分析，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 （1）纳入标准：①符合2019 年8月欧洲心脏病学会发表的《急性肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南》［1］中肺栓塞的诊断标准；②具备CTPA、超声心动图、下肢血管超声、心电图、血气分析、DD 等完善资料者。（2）排除标准：①既往有肺栓塞病史；②合并严重心衰、肝肾损害；③合并严重血液病和神经系统疾病；④活动性出血；⑤近期接受抗凝治疗；⑥有明确的慢性肺血栓栓塞症。2003 年1 月至2014 年9 月中山大学孙逸仙纪念医院符合研究要求的PE 患者共97 例，按预后分为生存组86 例和死亡组11 例。

1.2 方法 本研究采用单中心、回顾性研究，收集纳入患者的临床资料，包括：性别、年龄、住院天数、基础疾病、手术外伤史、吸烟史、临床表现、wells 评分、血常规、生化、凝血、血气分析、血沉、CRP、肌钙蛋白（cTnT）、肌钙蛋白（cTnI）、N 端脑钠肽前体（NT-proBNP）、心电图、超声心动图、下肢血管超声、CTPA 与治疗等。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计软件进行数据分析，单因素分析中，对于定性资料采用卡方检验，符合独立、正态分布的定量资料采用t 检验；不符合独立、正态分布者则采用秩和检验。将单因素分析中有统计学意义的指标引入二分类Logistic 回归模型，采用逐步向前法进行分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组观察指标中定性资料单因素分析结果 见表1。

2.2 两组观察指标中定量资料单因素分析结果 见表2。

2.3 二分类Logistic 回归分析结果 见表3。

表1 两组观察指标中定性资料单因素分析结果［例（%）］

表2 两组观察指标中定量资料单因素分析结果

表3 PE 患者预后不良的危险因素Logistic 回归结果

3 讨 论

急性PE 在全球范围内都是一种高致残率、高致死率、高误诊率的疾病。一项对老年PE 患者的预后研究表明，部分大面积PE 患者可不伴休克或低血压等临床表现，其死亡风险易被低估，而这些患者很容易被传统的危险分层方法忽略［2］。尽管目前临床上有多种PE 危险评分，但准确的预后评估仍是一项严峻的挑战。生物学指标已经被指出可以用于在危险分层和判断预后，其中联合指标测定对PE 预后评估的权威性已经被很多学者接受。

3.1 CRP 对PE 预后的意义 CRP 是一种在肝细胞内合成的急性时相反应蛋白，PE 患者出现CRP升高的可能机制是PE 发生后的一系列炎症反应激活了栓子中的巨噬细胞，分泌白细胞介素-1、肿瘤坏死因子，这些细胞因子能增加白细胞介素-6（IL-6）的分泌，促使肝脏合成CRP；而在血管内皮细胞的CRP 有直接的促炎症、促凝作用，并通过IL-6 和单核细胞诱导蛋白-1 促进血栓形成。故被认为CRP 可以准确评估PE 发生后炎症反应的轻重，可用于指导PE 的危险分层、预后判断及随访［3］。一项按不同CRP 水平分组的PE 预后研究表明，各组在低血压、心肌损伤、右心室功能不全的发生率、入住ICU 人数及死亡人数上差异有统计学意义，认为CRP≥10 g/L 患者多有右心室功能不全，提示CRP 和右心室功能不全密切相关，而右心室功能不全与PE 患者早期死亡有关［4］。国内多个回顾性研究示高危PE 组血浆CRP 升高水平及例数均显著高于低中危PE 组，低血压、心肌损伤、右心室功能不全发生率、入住ICU 人数及死亡人数上差异有统计学意义［5，6］。一项纳入331 例PE 患者的前瞻性研究发现无症状组的CRP 及1 个月死亡率均较有症状组显著降低，认为CRP 可作为评估预后的指标［7］。本研究结果显示死亡组CRP 升高患者例数及数值均较生存组明显增高，提示CRP明显升高的PE 患者近期预后较差，死亡风险高。

3.2 LDH 对PE 预后的意义 LDH 在心肺组织中含量高，当肺动脉主干或分支被栓子栓塞后，会导致相应支配区域的肺组织血流灌注减少甚至中断，进而发生缺血缺氧性坏死，细胞内的LDH 进入血液，导致LDH 升高。肺部缺血时LDH 明显升高，且缺血面积越大，LDH 值越高，LDH 与PE 病情严重程度呈正相关，LDH 较在治疗后大幅下降［8］。本研究结果显示死亡组LDH 较生存组明显升高，由于入组PE 患者排除了血液病、严重肝脏疾病和神经系统疾病，因此可以认为LDH 虽不能作为特异器官损伤的标志，但LDH 水平反映了患者的全身状态、全身疾病负担和机能状况，可以帮助评估PE 患者预后。

3.3 HDL-C 对PE 预后的意义 越来越多的研究显示，HDL--C 具有抗静脉血栓形成和血管保护作用。HDL 每升高10 mg/L，静脉血栓形成的发生率可减少2%-3%。HDL-C 通过抑制血小板激活、抑制组织因子表达、减少血液黏稠度、抑制凝血因子V 的活化等途径来实现抗血栓和促纤溶作用。低水平HDL-C 患者易发生复发性静脉血栓，而复发性静脉血栓是PE 患者长期预后的不良事件之一，发生复发性静脉血栓的PE 患者死亡率明显升高。本研究结果显示死亡组中低水平HDL-C 例数较生存组明显增多，提示HDL-C 降低的PE 患者预后不良。另外，HDL-C 降低的PE 患者本身可能存在动脉粥样硬化等全身血管病变，当机体凝血机制失衡，这些疾病的病情变化可能成为导致PE 患者的加重因素及死亡原因。但对脂类代谢与PE预后的报道较少见，故需大样本、前瞻性的队列研究来进一步明确二者关系。

综上所述，CRP、LDH 升高和HDL-C 降低提示PE 患者预后不良，动态检测该指标可用于PE 严重程度分层和早期死亡风险评估，在预后判断上有一定的参考价值。