主动脉夹层93例临床分析

吴彪 郭旭昌 胡克亮 管健 林海云 谢强

主动脉夹层（AD）是心血管系统危重急症之一。多数患者表现为突发胸背部及肩胛间的剧烈撕裂样疼痛，明显濒死感，血压升高显著，双侧肢体血压及脉搏明显不对称，常提示本病，经CT 血管造影（CTA）检查，诊断不难。但有部分患者表现不典型，如出现颈、喉、脸、颌、腹、腰、下肢等部位疼痛［1］、发热、咳嗽、胸痛、胸闷、气促、咯血，恶心、呕吐、吞咽困难、呕血、便血，晕厥、昏迷、声音嘶哑、肢体麻木、瘫痪，尿急、血尿，无痛性及无高血压表现等［2］。而心电图、D-二聚体检查常无明显改变等。由于AD 临床表现多样复杂，误诊漏诊情况时有发生，病情凶险，易导致严重后果，甚至医疗纠纷。本文回顾性分析2016 年1 月至2019 年12 月广东省东莞市东部中心医院急诊科收治并确诊的AD 患者93 例的临床资料，旨在提高其诊断水平，以避免误诊漏诊，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 以2016 年1 月1 日至2019 年12月31 日由广东省东莞市东部中心医院急诊科收治入院并最终确诊为AD 的患者为研究对象，根据患者的临床表现分为典型组58 例和非典型组35例。（1）典型组标准：①突发胸背部及肩胛间剧烈撕裂样疼痛，明显濒死感；②血压升高显著；③D-二聚体阳性。（2）不典型组标准：不同时具备上述典型临床特征者。（3）以入院前未明确诊断为AD者视为误诊漏诊病例共21 例。

1.2 方法 采用回顾性研究方法，记录患者性别、年龄、每年发病数、误诊漏诊及死亡数、临床表现及心电图、D-二聚体、CT 或CTA 等相关资料。

1.3 观察指标 （1）AD 患者性别与年龄分布；（2）临床发病趋势；（3）不典型病例临床特征；（4）误诊漏诊率及病死率。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0 统计软件包处理数据，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 性别及年龄分布 本组93 例AD 患者中，男65 例（69.89%），女28 例（30.11%），男性发病率明显高于女性（P＜0.05）。年龄范围16-82 岁，平均年龄（54.4±11.5）岁，以60-70 岁为高发年龄段，占26例（27.95%）。详见表1。

表1 93 例AD 患者不同年龄段和性别分布情况

1.2 2016-2019 年AD 发病趋势变化 以2016 年为基数，分别计算定基比；以前一年为基数，计算环比。详见表2。

表2 2016-2019 年AD 发病趋势变化

2.3 不典型AD 在各系统的临床表现 35 例不典型AD 的临床表现多样复杂。（1）呼吸系统：5 例（14.29%）。表现为发热、咳嗽、胸痛、胸闷、少量咯血2 例，胸片提示双肺纹理增粗，诊为肺部感染收入呼吸科，抗感染等治疗病情加重，经CTA 检查确诊；因咳嗽、胸闷、气促、D-二聚体明显升高3 例，急 诊CTA 检 查 确 诊。（2）消 化 系 统：10 例（28.57%）。表现为中上腹剧烈疼痛，大汗淋漓2例，腹部压痛、反跳痛不明显，心电图（ECG）示轻度ST-T 改变，急诊CTA 检查确诊；以吞咽困难为首发症状1 例，患者仅感觉胸骨正中部位不适，顽固性低电压，主动脉瓣区有明显的心脏杂音，急诊CTA 检查确诊；上腹轻度不适1 例，腹部B 超示急性胆囊炎可能，经抗感染、止痛等处理腹痛未见缓解，1 天后复查腹部B 超时发现腹主动脉增宽，行CTA 检查确诊；表现为恶心、呕吐、上腹胀痛，板状腹4 例，血常规及淀粉酶异常，腹部平片示肠胃淤积，分别以急性胃扩张及急性胰腺炎收入普外科，以呕血、便血并休克1 例以消化道出血收入消化科，经CTA 检 查 确 诊。（3）神 经 系 统：4 例（11.43%）。表现为肢体麻木、偏瘫、声音嘶哑2例，但有不同程度的胸背部及上腹部不适，血压升高，不能单纯用脑卒中解释，行CTA 检查确诊；主要表现为晕厥、昏迷2 例，头部CT 检查未见明显异常而收入神经内科，经CTA 检查确诊。（4）泌尿系统：9 例（25.71%）。出现剧烈腰痛、大汗、面色苍白、血尿、血压显著升高、双侧肢体血压及脉搏明显不对称4 例，立即行CTA 检查确诊；表现为轻腰痛、尿急、血尿5 例，尿常规明显潜血，泌尿B 超未见明显结石和血管病变，输液、止痛等治疗无缓解收入泌尿外科，经CTA 检查确诊。（5）运动系统：7例（20.00%）。出现下肢疼痛、麻木、行走困难、伴明显腰痛、血压显著升高3 例，及时行CTA 检查确诊；仅表现双下肢疼痛4 例，血压正常，肢体皮肤厥冷，经膝、腰、踝等处X 线照片检查未见异常，但有尿酸增高、风湿因子异常而收入骨外科，经CTA检查确诊，其中病情突然加重而死亡3 例。（6）其他：尚有无痛性13 例（37.14%）、无高血压19 例（54.29%）、疼痛部位不常见如颈、喉、脸、颌、腹、腰、下肢等处27 例（77.14%）。

2.3 不典型AD 的辅助检查结果 35 例不典型AD 患者中，ECG 无异常改变29 例（82.86%）；D-二聚体（DD）无异常改变19 例（54.29%）；CTA 检查阳性率为100%。

2.4 两组诊断及死亡情况比较 见表3。

2.5 非误诊漏诊组与误诊漏诊组死亡情况比较 见表4。

表3 两组诊断及死亡情况比较［例（%）］

表4 非误诊漏诊组与误诊漏诊组死亡情况比较［例（%）］

3 讨 论

3.1 AD 易误诊漏诊 AD 是主动脉内的血液经内膜撕裂口流入囊样变性的中层，形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程［3］。从升主动脉到腹主动脉的行程之中，由于AD 撕裂口的位置、夹层剥离的范围和持续时间不同，假腔内压力的高低和对分支血管的影响不同，导致了AD 患者多脏器的功能障碍，从而临床表现错综复杂，给AD 患者的诊断带来很大困难，误诊漏诊时有发生［4］。本组误诊漏诊21 例（22.58%）。

3.2 AD 误诊漏诊原因 （1）无痛。急诊就诊的AD 患者中无疼痛症状者可占6%-17%，本组为13.98%。机制可能是：①夹层发生时血液只破入内膜而没有引起动脉外膜的扩张，对外膜产生的冲击力较小，因主动脉内膜感觉神经较外膜少，加之压力主要作用于内膜，对外膜得刺激小；②夹层分离缓慢，慢性的牵张刺激使疼痛的阈值升高［5］。因此，对临床上用一般疾病难以解释的症状与体征出现时，需考虑AD 的可能。（2）无高血压病。高血压是AD 最主要的危险因素，75%以上的AD 患者都存在高血压病，约25%的AD 患者无高血压病史［6］。AD 的病因除高血压病外，还有动脉粥样硬化、动脉中层囊性坏死、马凡氏综合征、主动脉缩窄、动脉炎、外伤、梅毒等，即使低血压也可能导致AD。（3）疼痛的部位异常。AD 患者疼痛的部位能提示破口的部位，前胸痛、背痛或肩胛间痛常考虑是升主动脉或降主动脉胸段夹层，腹部或下肢痛则提示降主动脉腹腔段，即腹主动脉夹层。痛在颈、喉、脸或颌等部位有时也强烈提示升主动脉夹层，如仅为胸痛，也可以是升主动脉夹层的外破口破入心包腔而致心脏压塞引起，临床医师常首先考虑心肌梗死而忽略AD 的诊断，本组典型组病例中有2 例因此而误诊漏诊，应高度重视。（4）呼吸道表现。AD 穿透气管后，夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，从而出现发热、咳嗽、胸痛、胸闷、气促、咯血等症状。（5）消化道表现。AD分离病变在腹主动脉及其大分支，其血肿压迫肠系膜动脉可引起灌注不良综合征而出现腹痛、恶心、呕吐等，如压迫肠系膜上动脉可致小肠缺血坏死而发生便血；夹层血肿破入食管可引起大呕血，压迫食管、纵隔或迷走神经则出现吞咽困难等。（6）神经系统疾病表现。AD 压迫颈动脉或肋间动脉，则可造成脑或脊髓缺血，引起晕厥、昏迷、肢体麻木，甚至瘫痪等，夹层血肿如压迫喉返神经则可致声音嘶哑，易被误诊为神经系统疾病［7］。（7）泌尿系统表现。AD 血肿压迫或波及肾动脉可出现腰部或脊肋角处疼痛，肾区可触及包块，也有尿急、肉眼血尿、无尿等。（8）运动系统表现。AD 夹层血肿压迫股动脉可致下肢疼痛，皮肤厥冷，活动障碍等。

3.3 ECG、DD 在AD 鉴别诊断中的作用 随着胸痛中心的广泛建立，心电图已作为急诊科常规检查项目，对AD 患者而言，除非AD 引起心包积血或累及冠状动脉才有相应的改变，但作为急性胸痛患者鉴别急性冠脉综合症尤其是急性心肌梗死仍有重要价值。AD 发生时，动脉壁细胞受损、释放组织因子激活内源性凝血级联反应，进而激活纤溶系统，提高血浆的D-二聚体水平［8］。本研究结果 显 示DD 阳 性74 例（79.57%），阴 性19 例（20.43%），可能是AD 损伤血管壁及内膜较小，释放的组织因子不足以激活内源性凝血反应所致，但DD 作为急性胸痛患者鉴别急性肺栓塞仍有重要意义。

综上所述，AD 的发病率逐年升高，男性明显多于女性，60-70 岁为高发年龄段，临床表现复杂多样，易误诊漏诊而致死。因此，急诊医师需提高对AD 的警惕性，尽早行CTA 检查，以避免误诊及漏诊，降低其病死率。