不同胰岛素用药方案治疗糖尿病酮症酸中毒的临床评价

李朝晖 刘彩娟 伍翠娴 陈超凤

糖尿病酮症酸中毒是一种紧急且可危及生命的糖尿病并发症，是由体内的胰岛素缺乏引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征［1］。糖尿病酮症酸中毒病程进展很快，患者会出现呕吐、腹痛、呼吸深快、全身乏力、神志不清等症状，严重者会昏迷。在合理治疗的情况下，糖尿病酮症酸中毒仍然有1%-4%的死亡率。我国现在已经是全球糖尿病发病人数最多的国家，病人血糖管理意识的不足，频繁的用药中断使得我国糖尿病人血糖控制普遍不理想，由此导致的酮症酸中毒病人也在快速增加［2］。所以临床上如何快速平稳地控制并逆转病人的酸中毒症状，尤其是对于酸中毒早期的2 型糖尿病病人的治疗，具有越来越重要的临床意义［3］。2014 年《中国糖尿病血酮监测专家共识》建议对酮中毒的病人静脉给予胰岛素，同时补液纠酸直到血酮转阴，在血酮转阴之后改用常规胰岛素治疗直至血糖平稳达到出院标准［4］。对于血酮监控阶段不同的胰岛素给药方式的临床疗效和安全性，国内外已经有了不少的临床研究，如用胰岛素泵静脉控释或者是双袋输液系统（two-bag system）的效果的比较［5］。本文探讨不同胰岛素用药方案治疗轻度2型糖尿病酮症酸中毒患者的临床疗效和安全性，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 （1）入选标准：符合中华医学会内分泌学分会《中国糖尿病血酮监测专家共识》中酮症酸中毒的诊断标准，血糖水平＞11.1 mmol/L，血酮体＞3 mmol/L，血液pH 值7.2-7.3，HCO3-浓度10-15 mmol/L；基础病为2 型糖尿病；签署知情同意书。（2）排除标准：帕金森综合征、精神及认知障碍、恶性肿瘤、药物过敏、心肺及肾脏严重功能障碍的病例。2017 年7 月-2019 年5 月我院收治的符合研究要求的糖尿病酮症酸中毒患者共86 例，应用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各43 例。对照组中男22 例，女21 例；平均年龄（64.7±12.5 岁）；入组时血糖（22.2±2.01）mmol/L，血酮水平4.57±1.15 mmol/L。观察组中男20 例，女23例；平均年龄65.2±11.9 岁；入组时血糖（22.9±2.28）mmol/L，血酮水平为4.45±1.06 mmol/L。两组患者性别、年龄及入组时血糖、血酮水平无统计学差异（P 均＞0.05），资料具有可比性。

1.2 治疗方法 血酮监测阶段两组患者均按照《中国糖尿病血酮监测专家共识》予以常规基础治疗，包括建立静脉通道、营养支持、抗炎、纠正水电解质紊乱、补充扩容及生命体征监测等。两组患者均先静脉给予普通胰岛素（商品名：胰岛素注射液，万邦医药有限公司生产，批准文号21908201，规格10 ml：400u），监测血酮、血糖及HCO3-水平并实时调整胰岛素、电解质和葡萄糖的给药速度直至血酮转阴，pH 值纠正至7.35-7.45。（1）对照组：给予“三短一长”胰岛素治疗，三餐前皮下注射门冬胰岛素［商品名：诺和锐，诺和诺德（中国）制药有限公司生产，国药准字X20133006，规格：3 ml/支，100 u/ml］及睡前皮下注射甘精胰岛素（商品名：来得时，赛诺菲（北京）制药有限公司，国药准字J20140052，规格3 ml/支：300u）。（2）观察组：给予胰岛素泵持续皮下输注门冬胰岛素［商品名：诺和锐，诺和诺德（中国）制药有限公司生产，国药准字X20133006，规格：3 ml/支，100 u/ml］，根据血糖监测水平调整胰岛素剂量，直至血糖稳步恢复正常范围。

1.3 观察指标 记录两组患者血糖水平、血糖恢复正常时间、胰岛素用量及治疗期间低血糖发生事件，记录时间从血酮转阴开始，血糖恢复正常并维持稳定，直到出院。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，应用组间t 检验比较，计数资料率的比较应用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗效果比较 见表1。

2.2 两组发生低血糖事件比较 在治疗过程中，观察组的低血糖事件发生率4.7%（2/43），对照组的低血糖事件发生率7.0%（3/43），观察组的低血糖事件发生率虽低于对照组，但无统计学差异（P＞0.05）。

表1 两组治疗效果比较（n=43，±s）

表1 两组治疗效果比较（n=43，±s）

注：与对照组比较，*P＜0.01；#P＜0.05。

组别对照组观察组胰岛素用量［U/（kg.day）］8.4±0.9 7.3±0.7#空腹血糖（mmol/L)6.1±0.4 6.3±0.5餐后血糖（mmol/L)9.2±0.8 9.1±0.9血糖达标时间（h）20.2±3.9 17.5±4.0*

3 讨 论

糖尿病是我国目前的常见病多发病，2 型糖尿病占糖尿病患者90%以上。2 型糖尿病患者体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，有的患者体内胰岛素甚至产生过多，但胰岛素的作用效果较差。我国是2 型糖尿病发病大国，患者血糖管理的不规范造成近年来酮症酸中毒的高发。糖尿病酮症酸中毒是指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，生糖激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群，系内科常见急症之一。糖尿病酮症酸中毒快速发展的病程和可能的致死风险要求在临床上给予快速有效的干预，要能在最短的时间内逆转疾病进程，同时尽量减少低血糖事件发生的风险。酮症酸中毒的早期合理处置可以极大改善预后，减少复发，提高病人生活质量［6］。本研究结果显示，相比于对照组三短一长的多次皮下注射，胰岛素泵皮下持续给药的血糖达标时间更短，病人单位体重每日胰岛素用量更低，差异具有统计学意义。另外，观察组的低血糖事件发生率虽与对照组相比无明显差异，但要略低于对照组，这可能与观察组使用的胰岛素量相对较低有关，而减少胰岛素的用量能减少糖尿病人的并发症风险，此与文献报道结果一致［7，8］。因此，在血酮消失和pH 值恢复正常后，糖尿病酮症酸中毒患者采用胰岛素泵持续皮下治疗较“三短一长”多次皮下注射胰岛素，可缩短血糖恢复正常时间，降低胰岛素用量，减少低血糖事件的发生，具有更好的治疗效果和临床安全性。