鼓室注射联合次日耳后注射甲泼尼龙治疗突发性耳聋伴2型糖尿病的临床研究

汪志伟 刘谦虚 洪海裕

突发性耳聋（sudden hearing loss，SHL）是指3天内突然发生的感音神经性听力损失，标准纯音听 力 图 中 至 少2 个 频 率 听 力 下 降≥20dBHL［1］。SHL 是耳鼻咽喉科临床常见的急症，但目前该病的治疗方案仍存在较多争议，现有关于SHL 的治疗指南的治疗方案（包括治疗药物的种类、治疗疗程和给药途径）仍未形成统一的标准。应用糖皮质激素治疗SHL 的有效性的证据水平并未达到推荐使用的程度，但仍是SHL 的主要治疗药物，可作为目前的主要药物治疗方案［2，3］。对于SHL 伴2 型糖尿病（T2DM）患者，全身给药途径则成为相对禁忌证。暨南大学附属珠海医院（珠海市人民医院）耳鼻咽喉头颈外科与中山大学附属第五医院耳鼻咽喉科近年采取鼓室注射联合次日耳后筛区注射甲泼尼龙方案治疗该类患者，以探讨SHL 伴2 型糖尿病患者的临床疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 （1）纳入标准：①均为单侧突发性耳聋；初次发病，符合2015 年制定的《突发性耳聋诊断和治疗指南》中的标准［1］，无伴眩晕症状者；②糖尿病纳入标准：既往确诊“2 型糖尿病”病史，规范药物治疗，空腹血糖控制在5.0-9.0 mmol/L。（2）排除标准：①合并听神经瘤、分泌性中耳炎、梅尼埃病等引起听力下降的疾病；②中耳手术史；③妊娠。珠海市人民医院耳鼻喉科与中山大学附属第五医院耳鼻咽喉科 于2017 年10 月-2018 年12 月共收治符合研究要求的SHL 伴T2DM 132 例，其中男68 例，女64 例，年龄30-65 岁，平均（45.0±9.8）岁。将此132 例患者随机分成对照组（n=38）、观察组（n=44）和研究组（n=40），患者均自愿参与本研究并签署知情同意书，该研究已经医院医学伦理委员会审查与备案。三组患者性别、年龄、病情均无明显差异（P 均＞0.05），资料具有可比性。

1.2 治疗方法 （1）对照组：仅给予常规药物治疗，包括前列地尔10 μg，加入100 ml 0.9%氯化钠注射液，静脉滴注，1 次/d；口服甲磺酸倍他司汀12 mg，3 次/d，甲钴胺500 μg，3 次/d ；糖尿病饮食。（2）观察组：在对照组治疗基础上，行患耳鼓膜穿刺后鼓室注射甲强龙20 mg，每隔2 天一次。（3）研究组：在观察组治疗基础上，次日予以甲强龙20 mg 做患侧耳后筛区皮下注射。10 d 为1 个疗程。

1.3 观察指标与判定标准 分别测试受试者治疗前及治疗后第10 d 纯音听阈。疗效评估根据2015 版中华医学会《突发性耳聋的诊断和治疗指南》［1］。（1）痊愈：患者治疗后受损频率听阈恢复至正常，或恢复至健耳水平，或恢复至此次患病前水平；（2）显效：受损频率平均听阈提高＞30 dB；（3）有效：受损频率听阈平均提高幅值介于15-30 dB之间；（4）无效：受损频率听力提高＜15 dB。以（痊愈+显效+有效）/总例数×100%计算总有效率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件包进行数据分析，计量资料用（±s）表示，两组间有效率的比较采用卡方检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组临床疗效比较 见表1。

2.2 研究对象治疗前及治疗10 d 后血糖、HbA1c变化 治疗10 d 后血糖、HbA1c 虽较治疗前略有增高，但无明显差异，详见表2。

2.3 研究组与观察组并发症比较 两组各有1 例在鼓室注射后2 周内出现鼓膜针尖状穿孔，随访1-2 个月后鼓膜穿孔愈合，无患者出现局部皮肤或全身感染等其他并发症。

表2 研究对象治疗前及治疗10 d 后血糖、HbA1c 变化（n=132，±s）

表2 研究对象治疗前及治疗10 d 后血糖、HbA1c 变化（n=132，±s）

组别治疗前治疗后10d血糖（mmol/L）6.15±0.55 6.20±0.43 HbA1c（%）5.12±0.58 5.21±0.60

3 讨 论

SHL 的确切病因及发病机制至今尚未明确，目前大多数学者认为SHL的发病与病毒感染、耳蜗膜破裂和血管意外等有关，临床发现糖皮质激素的应用是影响SHL 治疗效果的关键性因素［3］。自上世纪80 年代Wilson 等开展糖皮质激素治疗SHL 的研究开始以来，糖皮质激素对于SHL的治疗作用一直被广泛研究。本研究结果显示，接受糖皮质激素治疗的研究组和观察组的总有效率较对照组明显增高，与文献报道相似［2］。传统的糖皮质激素给药方式有全身给药和局部注射给药两种。全身给药的靶向性差，难以通过血-迷路屏障，副作用大，尤其是在伴有糖尿病患者中应用受到限制。

3.1 鼓室内注射糖皮质激素的作用特点 对于SHL 伴T2DM 患者，全身给药途径则成为相对禁忌证。鼓室内注射糖皮质激素药物通过圆窗膜直接进入内耳，具有局部药物浓度高、起效快的特点，可避免全身使用激素的副作用和可能的不良反应，是伴T2DM 患者较合适的给药方式。由于鼓室体积较小，需要反复穿刺给药。且药物可经咽鼓管流失，药物进入内耳的剂量难以预计。目前鼓室内注射给药的频率为2 日一次或一日一次。每日给药时的鼓膜穿刺可导致中耳炎、鼓膜穿孔等风险，有些患者因而不愿接受。隔日鼓室内注射给药虽可降低鼓膜穿刺并发症的风险，但有研究表明，采用糖皮质激素鼓室注射的方式给药，在外淋巴中虽能达到较高浓度，但降解快，维持时间较短，需增加用药次数［4］。

3.2 耳后筛区注射糖皮质激素的作用特点 耳后给药作为治疗SHL 的一种新的给药方式，具有可控性强，操作简便及副作用较小等优点，在突发性耳聋治疗中得到了较广泛的应用，但其作用途径及机制尚不明确［5-7］。动物研究表明，耳后注射糖皮质激素可使药物通过多种途径进入外淋巴液，使激素在外淋巴液中低浓度即可起效［8］。耳后给药与鼓室给药的药代动力学不同。耳后给药药物达峰浓度时间快，半衰期较长，起效相对鼓室给药快，且维持时间较鼓室给药长。耳后给药药物在乙状窦血中特别是同侧乙状窦血中的浓度达到较高的峰值，且作用时间长，总的药物吸收量大。

3.3 鼓室注射联合次日耳后注射甲泼尼龙治疗SHL 的疗效好 本研究采取鼓室注射联合次日耳后注射甲泼尼龙方案治疗SHL 伴T2DM 患者，鼓室内注射给药的频率为2 日一次，次日耳后注射甲泼尼龙，减少了鼓室内注射给药的频率，降低鼓膜穿刺并发症的风险，提高了患者的依从性。本研究结果显示，常规治疗基础上加用鼓室注射联合次日耳后注射甲泼尼龙方案治疗SHL 伴T2DM 的疗效明显高于常规治疗联合鼓室注射甲泼尼龙和单纯常规治疗，表明鼓室注射联合次日耳后注射甲泼尼龙方案治疗的该类患者临床效果显著提高，而不良反应无明显提高。笔者推测其原因可能与两者联合应用能延长激素的作用时间、增加总的激素吸收量有关。

综上所述，常规治疗基础上加用鼓室注射联合次日耳后注射甲泼尼龙方案治疗SHL 伴T2DM的安全有效，可作为该类患者的首选治疗方法，建议临床推广应用。但由于本研究的病例数相对较少，其确切和长期的效果仍有待大样本数据或多中心研究的进一步证实。