2015-2019年某三甲医院血源性职业暴露分析及管理对策

钟慧婷 李欣影 林桂鸿 严彩丽 文锐玲

血源性职业暴露主要指从事医疗行业的人员包括医护人员、实验室人员及后勤人员等在诊疗、实验、护理等过程中，意外被含有传染性病原体（乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和艾滋病病毒（HIV）等）的血液、体液污染了破损的皮肤、粘膜，或者通过被污染的针头及其它锐器刺破皮肤，引起感染的情况。在医院工作的人员均有发生血源性职业暴露的可能，据国内有关报道，医务人员职业暴露发生率为62.8%-98.0%［1］。职业安全一直是医护人员关注的重要问题，因为血源性职业暴露不仅影响暴露者的身体健康，还带来了心理压力，因此医院管理者应对此足够重视［2，3］。为了保障医务人员职业安全，必须加强对医务人员职业暴露的防护和指导，减少血源性疾病在医院内的传播，最大限度地降低职业暴露对医务人员造成的危害，本文将对我院2015 年1 月1日-2019 年12 月31 日期间发生的血源性职业暴露事件发生的原因、危险因素、处置方法等进行统计分析，为医务人员职业安全的防护和指导提供数据依据。

1 临床资料

1.1 一 般 资料 2015 年1 月1 日-2019 年12 月31日我院发生的职业暴露医务人员共131 名，其中包括医生、实习医生、护士、助理护士、实习护士、技师、以及医院保洁人员。

1.2 调查方法 根据《血液性病原体职业接触防护导则》、《医务人员职业暴露防护指南》等相关职业暴露规范制定了《医务人员职业暴露登记表》，登记表的内容包括暴露者的基本情况、暴露情况、暴露过程、暴露后的处理情况、暴露源情况、评估意见及追踪情况。暴露者在发生血源性职业暴露后，先进行局部处理，然后马上上报院感部并填写登记表。本文采用回顾性调查方法对这对131 例血源性职业暴露登记表的各个项目进行核实和整理，最后对整理出来的数据进行统计分析。

1.3 统计分析 应用Excel 软件对数据进行统计分析，结果用百分率或者构成比表示。

2 结 果

2.1 血源性职业暴露的人群分布 具体构成比详见表1，历年的具体情况见图1。

表1 2015-2019 年医院血源性职业暴露职业分布及构成比（%）

图1 2015-2019 年医院各年份血源性职业暴露人群分布

2.2 发生血源性职业暴露后的处置 131 例血源性职业暴露中，128 例（97.71%）都能按规范正确处置，另外有3 例未能及时进行局部处理，分别是2名医生在手术过程中未及时中断工作进行紧急处理和1 名保洁员发生职业暴露后未及时处理。

2.3 血源性职业暴露的科室分布 见表2。

表2 2015-2019 年医院血源性职业暴露科室分布及构成比（%）

2.4 血源性职业暴露暴露源情况 见表3。

表3 2015-2019 年医院血源性职业暴露暴露源情况

2.5 发生血源性职业暴露的时机 见表4。

3 讨 论

本文的调查发现，131 例血源性职业暴露中，护士占48.09%；而历年的数据护士的占比均排在第一位，提示护士是发生职业暴露的高危人群，与国内相关的研究的数据一致［4］。一方面因为护士在医院的基数大，还有一个重要的原因是临床护士每天从事频繁接触锐器的操作（如采血、静脉穿刺、注射等），从而增加了护士发生血源性职业暴露的机会［5］。排名第二的是医师，占29.01%。值得我们重视的是，实习医生及实习护士占19.08%。实习生由于工作经验不足，往往存在操作不规范和防护意识较差的问题，发生职业暴露的风险也较高。提示科室除了要重视实习生的入职宣教工作外，医院科教部门也要做好职业防护及标准预防知识的宣教，建立常态化的考核机制。此外带教老师在教学示范时一定要按规范做好，起到良好的带头作用。

表4 2015-2019 年发生医院血源性职业暴露时机的分布情况

针对职业暴露的常规处理流程是“一挤二冲三消毒四报告”，一旦发生锐器损伤后必须及时做好伤口的处理，并采取相应的防治措施。相关研究报道提示发生职业暴露后及时正确地进行补救措施，可以大大减少暴露者血源性传染病的感染［6］。本文研究的131 例血源性职业暴露中，暴露者都能知晓的相关处置流程，这与管理部门宣教工作和相关的应急处置与报告流程制度落实到位有很大的关系。医院应重视职业暴露管理工作，可以借助医院等级评审考核的契机，把职业暴露相关知识纳入全员应知应会知识的考核，提高全员的知晓率。本研究中发现未及时处置的3 例暴露者虽然知悉流程，但却未及时处置，提醒医院职业暴露宣教工作除了强调如何进行处置和熟悉报告流程外，还应强调及时处置的重要性。

本研究中血液性职业暴露的暴露源以乙型肝炎病毒为主，占比40.46%。我国是“乙肝大国”，乙型肝炎病毒感染率较高，全球乙型肝炎病毒携带者中我国携带者的数量占比达1/3［7］。有研究表明，乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）及人类免疫缺陷病毒（HIV）通过职业暴露造成的医务人员感染率分别为20%、2%和0.3%［8］。因此，接种乙肝疫苗作为是预防血源性职业暴露后感染乙肝的重要方式，医务人员应提高乙肝疫苗的接种率和定期检测自身的抗体水平。对于一些高危的科室，建立医务人员的职业健康档案尤其重要。HIV 的预防用药医院不常备，建议管理防控部门梳理好本地艾滋病防治机构的取药流程，一旦发生HIV 的职业暴露时，力争能在最短时间（24小时内）根据暴露级别和暴露源病毒载量水平给暴露人员用上药。

在发生血源性职业暴露的操作环节、方式分析中，排在前三位的依次是拔针（包括拔针后处置针头）、手术和打包锐器盒，其中拔针、手术五年均排在暴露时机的前三位。拔针是护士暴露的主要时机，主要出现在个别护士违规操作，分离针头或者把针头插在输液瓶后再拔出来扔到锐器箱。还有部分护士给病人拔针时没有全部取下胶布拔针，导致针头反弹造成刺伤。提示医护人员一定要按规范操作，处理好针头上的胶布，禁止分离针头，拔下针头后及时扔到锐器箱，禁止二次分拣。手术是医生主要暴露时机（占84.38%），除了在缝合过程中发生锐器伤外，还有一部分是因为没有戴上防护眼罩而被血液喷射到眼睛粘膜上，提示我们职业防护的重要性。除了做好标准预防外，还应该根据病人和手术的具体情况做好术前评估，在有可能会发生喷溅或者病人血液体液较多的时候一定要使用相关的防护用品，例如防护眼罩、面罩、防水雨鞋和防渗透手术衣等。

打包锐器盒和是保洁人员发生暴露的主要时机，主要是因为锐器箱容量达到四分之三的警戒线时保洁员未及时进行打包。此外，部分医务人员未严格按照规范落实医疗垃圾分类，导致保洁人员在保洁工作过程中被隐匿在其他物品中的锐器刺伤。2019 年保洁员在打包锐器盒时发生职业暴露的例数明显增加，主要因为采购部门更换了新的一批锐器盒，质量参差不齐，有的封口没有双层或者是没有配备绳子。提醒相关管理部门除了关注防护用品的质量外，也要关注锐器盒的质量。

其他持续性改进建议：针对一些特殊科室，例如检验科、病理科手术室等应设置洗眼器并定期检查使用，确定一旦发生粘膜暴露时能及时处置。另外，医院除了要加强监督检查，强化标准预防措施执行外，还可以定期组织职业暴露的应急演练，增强医务人员自我防护意识，提高防护能力和执行标准预防的依从性。对某些高发科室和特殊科室可以采取形式多样的培训方式以加强培训效果。针对发生职业暴露后医务人员的心理压力，管理防控部门还应及时做好暴露人员的疏导工作。