成都地区胸痛中心管理模式下非ST段抬高型急性冠脉综合征治疗的指南-实践差距及其影响因素研究

徐学萍，汪汉，崔彩艳，张玉玫，李思艺，朱峰，叶滔，蔡琳*

近年来，中国非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者住院人数持续增加，成为严重危害人民生命健康的公共卫生问题之一［1］。自2014年以来，美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）和中华医学会陆续更新了NSTE-ACS诊断和治疗指南［2-4］，以指导临床医生选择最佳诊疗策略。既往研究证实，提高NSTE-ACS诊断和治疗指南的依从性，可预防NSTE-ACS患者心肌缺血事件复发，有效改善患者预后［5-6］。然而，国内外均有数据表明指南推荐治疗决策在临床实践中的应用并不理想［7-8］。为此，本研究通过对成都地区胸痛中心管理模式下NSTE-ACS患者的实际治疗现状进行分析，评价其与我国NSTEACS诊断和治疗指南［2］的差距并探讨其影响因素，为进一步规范NSTE-ACS的临床管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取成都地区正在建设和已经建设胸痛中心的三级医院共11家，纳入2017年1月—2018年12月在这11家医院住院治疗的NSTE-ACS患者1 079例。纳入标准：符合2016年中国《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》［2］中NSTE-ACS的诊断标准；NSTE-ACS包括非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）两种类型。排除标准：转院和院内死亡患者或缺乏出院带药信息。根据纳入与排除标准，最终共纳入1 022例患者为研究对象。11家医院中有10家可行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉造影。本研究已通过成都市第三人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 研究方法 本研究为多中心回顾性横断面研究。在胸痛中心数据填报平台和11家医院（其中7家为基层版胸痛中心；胸痛中心分2个版本，包括标准版和基层版，其中基层版胸痛中心针对不具备急诊PCI条件或不能全天候开展急诊PCI或年PCI量和/或急诊PCI量达不到中国胸痛中心标准的医院而设）的电子病历系统中收集NSTE-ACS患者一般资料（包括性别、年龄、NSTE-ACS类型、既往病史及个人史、入院时基本情况、合并症）、治疗策略、在推荐时间内行PCI情况及出院带药情况。根据《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》［2］中NSTE-ACS患者有创治疗策略风险标准（见表1）对患者进行危险分层，分为低危（141例，低危组）、中危（178例，中危组）、高危（668例，高危组）和极高危（35例，极高危组）。《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》［2］指出，除低危患者外，其他患者均应行PCI。

参照中国《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》［2］中关于住院患者及其出院带药的治疗策略，选取6项Ⅰ类推荐、A级证据的治疗策略（见表2）。在推荐时间内行PCI包括中危患者72 h内行PCI和高危患者24 h内行PCI。最佳药物治疗（OMT）被定义为药物适用人群出院时5种药物〔阿司匹林（ASA）、1种P2Y12抑制剂、β-受体阻滞剂（BB）、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂（ACEI/ARB）和他汀类药物〕的联合治疗或药物不适用人群未带相关药物。

1.3 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。数据的正态性检验采用K-S检验，经检验，本研究计量资料均不服从正态分布，因此以M（QR）表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；推荐时间内行PCI和出院带OMT的影响因素分析采用二元Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

本研究创新点：

（1）本研究根据中国《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》中有创治疗策略风险标准将非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者分为四个风险等级，探讨各等级患者之间一般资料、治疗策略、在推荐时间内行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）情况及出院带药情况，为明确“风险-治疗”悖论原因提供了一定数据支持；（2）本研究探讨了参照两种标准（标准版和基层版）建设的胸痛中心是否影响NSTE-ACS患者的诊疗过程，研究发现基层版胸痛中心在依据指南建议指导患者出院带药的实践中较为理想。

本研究局限性：

（1）研究中所有医院是三级医院，但成都地区各级医院之间差异性较大。因此，研究结果不能代表成都地区所有医疗机构的具体实践情况。（2）胸痛中心数据填报平台录入及电子病历系统记录存在选择性偏倚，且部分患者出院带药信息不详，存在低估出院带药率的可能性。

本研究主要结果：

（1）与低危组（39.0%）相比，中危组（52.8%）保守治疗率高；而极高危组（51.4%）与高危组（66.0%）相比，侵入性诊疗率并不高，这反映了NSTE-ACS患者存在“风险-治疗”悖论；（2）不稳定性心绞痛（UA）和无冠心病病史患者更不易在推荐时间内行PCI，反映了群众对相关医学知识了解不深是制约胸痛中心发展的因素之一；（3）标准版胸痛中心的出院带药情况稍不理想，可能与电子病历系统未被充分利用有关，临床医生应认真、严谨地记录电子病历，优化NSTEACS的临床实践。

2 结果

2.1 一般情况 1 022例患者中男670例（65.6%），女352例（34.4%）；年龄69（17）岁，高龄（≥60岁）777例（76.0%）；NSTEMI 497例（48.6%），UA 525例（51.4%）；既往病史及个人史：冠心病病史289例（28.3%），心肌梗死病史72例（7.0%），心绞痛病史234例（22.9%），再灌注治疗史（包括PCI史、溶栓治疗史和冠状动脉旁路移植术史）89例（8.7%），吸烟史（活动性吸烟，即连续或累计吸烟至少6个月且调查前30 d内吸烟）323例（31.6%）。四组吸烟史、合并高血压发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；四组女性比例、年龄、高龄率、NSTEMI发生率、冠心病病史发生率、心肌梗死病史发生率、心绞痛病史发生率、再灌注治疗史发生率、入院收缩压、入院舒张压、入院心率、入院GRACE评分、合并糖尿病发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。中危组、高危组、极高危组女性比例、年龄、入院GRACE评分大于低危组，差异有统计学意义（P＜0.05）；高危组、极高危组高龄率、心肌梗死病史发生率、再灌注治疗史发生率、合并糖尿病发生率大于低危组、小于中危组，差异有统计学意义（P＜0.05）；极高危组冠心病病史发生率大于低危组、高危组，小于中危组，差异有统计学意义（P＜0.05）；极高危组入院收缩压小于低危组、中危组、高危组，入院舒张压小于低危组、高危组，差异有统计学意义（P＜0.05）；高危组、极高危组入院心率大于低危组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表1 NSTE-ACS患者有创治疗策略风险标准Table 1 Risk criteria for invasive treatment strategies in NSTE-ACS patients

2.2 治疗策略、在推荐时间内行PCI情况及在推荐时间内行PCI的影响因素分析

2.2.1 治疗策略 1 022例患者中，393例（38.5%）接受了保守治疗，629例（61.5%）接受了侵入性诊疗（其中415例行冠状动脉造影，388例行PCI）。四组治疗策略比较，差异有统计学意义（χ2=22.675，P＜0.001）；低危组、极高危组侵入性诊疗率高于中危组，低于高危组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

2.2.2 在推荐时间内行PCI情况 中危组中72 h内行PCI 37例（20.8%）；高危组中24 h内行PCI 145例（21.7%）；在推荐时间内行PCI的比例为21.5%（182/846）。

以在推荐时间内行PCI情况（赋值：0=否，1=是）为因变量，以性别（赋值：0=男性，1=女性）、年龄（赋值：实测值）、高龄（赋值：0=否，1=是）、NSTE-ACS类 型（ 赋 值：0=UA，1=NSTEMI）、冠心病病史（赋值：0=无，1=有）、心肌梗死病史（赋值：0=无，1=有）、心绞痛病史（赋值：0=无，1=有）、再灌注治疗史（赋值：0=无，1=有）、吸烟史（赋值：0=无，1=有）、入院收缩压（赋值：实测值）、入院舒张压（赋值：实测值）、入院心率（赋值：实测值）、入院GRACE评分（赋值：实测值）、合并糖尿病情况（赋值：0=否，1=是）、合并高血压情况（赋值：0=否，1=是）、胸痛中心版本（赋值：1=标准版，2=基层版）为自变量，进行单因素Logistic回归分析，结果显示，NSTEMI、冠心病病史与患者推荐时间内行PCI有关（P＜0.05，见表5）。

表2 中国《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》中6项Ⅰ类推荐、A级证据的治疗策略Table 2 Six level I evidence-based strategies recommended as classⅠtreatment protocols in 2016 Chinese Guidelines for the Management of Non-ST-segment Elevation Acute Coronary Syndrome

表3 四组一般资料比较Table 3 Comparison of general information among four groups

表4 四组治疗策略比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of treatment strategies among four groups

以在推荐时间内行PCI情况（赋值：0=否，1=是）为因变量，年龄（赋值：实测值）、冠心病病史（赋值：0=否，1=是）、NSTE-ACS类型（赋值：0=UA，1=NSTEMI）为自变量，进行二元Logistic回归分析，结果显示，NSTE-ACS类型、冠心病病史是患者在推荐时间内行PCI的影响因素（P＜0.05，见表6）。

2.3 出院带药情况及出院带OMT的影响因素分析

2.3.1 出院带药情况 1 022例患者中出院带ASA 750例（73.4%），P2Y12抑制剂756例（74.0%），双联抗血小板治疗（DAPT）641例（62.7%），BB 622例（60.9%），ACEI/ARB 599例（58.6%），他汀类药物886例（86.7%），OMT 371例（36.3%）。四组出院带ASA、P2Y12抑制剂、DAPT、BB、ACEI/ARB、他汀类药物、OMT率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。中危组、极高危组出院带ASA、他汀类药物率高于低危组，低于高危组，差异有统计学意义（P＜0.05）；极高危组出院带P2Y12抑制剂、DAPT率高于低危组、中危组，低于高危组，差异有统计学意义（P＜0.05）；中危组出院带BB率高于低危组，高危组出院带BB率高于中危组，极高危组出院带BB率低于中危组，差异有统计学意义（P＜0.05）；高危组出院带ACEI/ARB、OMT率低于低危组、高于中危组，极高危组出院带ACEI/ARB、OMT率低于高危组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表7）。

2.3.2 出院带OMT的影响因素分析 以出院带OMT情况（赋值：0=否，1=是）为因变量，以性别（赋值：0=男性，1=女性）、年龄（赋值：实测值）、高龄（赋值：0=否，1=是）、NSTE-ACS类型（赋值：0=UA，1=NSTEMI）、冠心病病史（赋值：0=无，1=有）、心肌梗死病史（赋值：0=无，1=有）、心绞痛病史（赋值：0=无，1=有）、再灌注治疗史（赋值：0=无，1=有）、吸烟史（赋值：0=无，1=有）、入院收缩压（赋值：实测值）、入院舒张压（赋值：实测值）、入院心率（赋值：实测值）、入院GRACE评分（赋值：实测值）、合并糖尿病情况（赋值：0=否，1=是）、合并高血压情况（赋值：0=否，1=是）、胸痛中心版本（赋值：1=标准版，2=基层版）为自变量，进行单因素Logistic回归分析，结果显示，入院舒张压、基层版胸痛中心与出院带OMT有关（P＜0.05，见表8）。

表5 NSTE-ACS患者在推荐时间内行PCI影响因素的单因素Logistic回归分析〔n（%）〕Table 5 Univariate Logistic regression analysis of influencing factors for PCI in NSTE-ACS patients within the recommended time

表6 NSTE-ACS患者在推荐时间内行PCI影响因素的二元Logistic回归分析Table 6 Binary Logistic regression analysis of factors influencing PCI in NSTE-ACS patients within the recommended time

表7 四组出院带药情况比较〔n（%）〕Table 7 Comparison of discharged with drugs between the four groups

以出院带OMT情况（赋值：0=否，1=是）为因变量，入院舒张压（赋值：实测值）、胸痛中心版本（赋值：1=标准版，2=基层版）为自变量，进行二元Logistic回归分析，结果显示，入院舒张压、胸痛中心版本是出院带OMT的影响因素（P＜0.05，见表9）。

3 讨论

胸痛中心建设能最大限度地缩短ACS的早期救治时间。然而，在本研究中，NSTE-ACS患者仅有61.5%接受了侵入性诊疗，38.0%（388/1 022）接受了PCI。2017年国内142家医院的侵入性诊疗率为63.1%，PCI率为58.2%［9］；2018年西班牙多中心研究的侵入性诊疗率为65.8%，PCI率为55.0%［8］。与上述国内外研究相比，本研究NSTE-ACS患者的总体侵入性诊疗率和PCI率均略低，这表明成都地区胸痛中心模式下NSTEACS患者的PCI率并无明显提高。然而本研究部分医院可接受已在其他医院行冠状动脉造影的转诊患者，由于未能收集到这部分患者的冠状动脉造影数据，因此有可能造成侵入性诊疗率偏低。另外，侵入性诊疗率偏低也不排除不同地区医疗水平发展不平衡、医生对指南学习不到位、执行力不高等因素。

表8 NSTE-ACS患者出院带OMT影响因素的单因素Logistic回归分析Table 8 Univariate Logistic regression analysis of the influencing factors associated with NSTE-ACS patients discharged with OMT

表9 NSTE-ACS患者出院带OMT影响因素的二元Logistic回归分析Table 9 Binary Logistic regression analysis of the influencing factors associated with NSTE-ACS patients discharged with OMT

本研究结果显示，低危组侵入性诊疗率高于中危组，考虑到当前中国医患关系较紧张，NSTE-ACS侵入性诊疗的临床决策很可能受患者及家属的强烈治疗意愿影响。极高危组侵入性诊疗率低于高危组，这可能反映了合并严重并发症患者的个体化临床决策现状。民众对相关医学知识了解不深、对治疗的过高期望给临床医生带来压力，临床医生试图避免治疗相关并发症的“规避风险”行为可能限制极高危患者行PCI，但限制极高危组NSTE-ACS患者接受侵入性诊疗的原因仍有待进一步研究。

《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》［2］推荐中危、高危NSTE-ACS患者首选PCI。然而，本研究只有20.8%的中危患者72 h内行PCI和21.7%的高危患者24 h内行PCI，远低于国内多中心研究中的54.9%和26.3%［9］。在推荐时间内行PCI的比例（21.5%）亦较中国心血管病医疗质量改善项目（33%）［7］低。本研究对NSTE-ACS患者在推荐时间内行PCI的影响因素进行二元Logistic回归分析，结果显示，UA和无冠心病史患者更不易在推荐时间内行PCI。因此，医护人员应提高对此类患者的警惕性，进一步加强指南的宣教，优化NSTE-ACS的临床管理。

虽然胸痛中心管理模式要求对NSTE-ACS患者的危险评估应贯穿患者从就诊到出院的整个诊疗过程，但在胸痛中心数据填报平台上，NSTE-ACS患者缺乏早期风险评估数据，其在各医院的具体实践情况也不详。此外，2017年一项国内多中心研究结果显示，40.6%的NSTE-ACS患者在入院时没有接受早期风险评估［9］。因此，笔者认为，临床医生更多的是基于患者临床实际情况而不是仅仅依据危险分层来制定治疗决策，但这种因果关系有待进一步研究证实。完善胸痛中心数据填报平台上NSTE-ACS患者早期风险评估的数据填报可督促一线医护人员对患者进行早期风险评估，以提高侵入性诊疗率。

2015年，美国一项研究发现NSTE-ACS患者的美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）指南推荐药物治疗依从率每增加10%，患者的住院死亡率对应比值比下降39%〔OR=0.61，95%CI（0.50，0.75）〕［5］。NSTE-ACS住院患者的管理，特别是出院带药管理很重要，因为这已经被证明可以影响患者的预后［10］。本研究结果显示，极高危组出院带ASA、P2Y12抑制剂、DAPT、ACEI/ARB、他汀类药物、OMT率均低于高危组，出院带BB率低于中危组。这一“风险-治疗”悖论有可能与极高危患者病情急剧进展、不能耐受相关药物治疗有关。

为预防心肌缺血事件复发，临床医生对病情稳定的NSTE-ACS患者进行二级预防至关重要。本研究结果显示，NSTE-ACS患者出院带P2Y12抑制剂（74.0%）、ASA（73.4%）、他汀类药物（86.7%）率比国内外研究结果［7，11］稍低，而出院带BB（60.9%）、ACEI/ARB（58.6%）率虽与国内研究结果［7］接近，但远低于国外研究结果［11］；出院带OMT率（36.3%）远低于国外研究的59.3%［12］，比国内研究的39.4%稍低［13］。本研究发现入院舒张压升高和基层版胸痛中心是促进NSTEACS患者出院带OMT的因素。此外，美国一项研究已证明电子病历的充分使用使得指南推荐药物治疗依从性更高［14］。因此，临床医生除了及时更新指南知识外，还应认真、严谨地记录电子病历，指导患者的出院用药。

医护人员执行循证治疗决策与改善患者生存预后相关。因此，推进《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》［2］指导临床实践进程变得越来越重要。指南的开发旨在指导医生进行临床决策，并减少治疗实践的异质性，以提高医疗质量。本研究结果显示，NSTE-ACS患者侵入性诊疗及二级预防用药等方面均与指南要求有一定的差距，有待进一步提高。

综上所述，成都地区NSTE-ACS患者侵入性诊疗率（61.5%）、PCI率（38.0%）和二级预防用药P2Y12抑制剂（74.0%）、ASA（73.4%）和他汀类药物（86.7%）均存在指南-实践差距；UA和无冠心病病史患者更不易在推荐时间内行PCI，而入院舒张压升高和基层版胸痛中心是促进患者出院带OMT的因素。成都地区可根据本研究结果进一步完善胸痛中心的建设流程。

作者贡献:徐学萍、蔡琳进行研究的构思与设计，对结果进行分析与解释；徐学萍撰写论文；蔡琳进行研究的实施与可行性分析，对文章整体负责、监督管理，负责文章的质量控制及审校；徐学萍、崔彩艳、张玉玫、李思艺、朱峰进行数据收集、整理、分析；汪汉、叶滔进行论文的修订。

本文无利益冲突。