自创定点坐位拔伸整复手法对椎动脉型颈椎病的诊治价值※

王 勇 吴 哲 沈峥嵘 赵李清

(上海交通大学医学院附属瑞金医院中医推拿科，上海 200025)

眩晕是临床上常见症状，其发病原因复杂，往往使首诊医生难以确诊[1-2]。临床医生常常使用排除法找出病因，以对因治疗。1955年Ryan GM和Cope S首次将颈部疾病所引起的眩晕统称为颈性眩晕[3]。我国1984、1992年2次颈椎病专题讨论会把颈性眩晕归属于椎动脉型颈椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)。一直以来，尽管许多专家学者对这一疾病分类、命名提出异议，但在学术界没有找出更具说服力的病因机制、统一学术观点之前，我们目前还是沿用这一病名定义。CSA患者临床症状表现复杂，可能为多个致病因素混杂而成，也为治疗带来诸多棘手难题。多年来，我们采用坐位拔伸整复手法治疗CSA，取得了很好疗效[4]。2017-10—2019-01，我们采用定点坐位拔伸整复手法筛选CSA手法治疗适应证和治疗CSA，评价其临床诊治价值，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照《第二届颈椎病专题座谈会纪要》[5]确诊。①有劳损或颈椎退行性病变史。②以眩晕为主诉或眩晕为目前主要症状。③眩晕呈阵发性、持续性，持续时间不等，曾发生跌倒或有欲跌感，摔倒时意识清醒。④多伴有枕区疼痛、颈项不适、耳鸣、恶心欲吐、视物旋转、失眠、记忆力减退等症状。⑤旋颈试验(+)。⑥影像学检查：颈椎X线平片示颈椎退变失稳、生理曲度改变，钩椎关节退变；CT检查可显示横突孔退行性狭窄并变形；椎动脉造影见椎动脉走行异常。

1.1.2 纳入标准 符合上述诊断标准；年龄18～70岁；自愿签署知情同意书，并积极配合医生治疗者。

1.1.3 排除标准 ①耳源性、眼源性眩晕及头部外伤所致眩晕者；②伴严重骨质疏松、心脑血管疾病及先天性颈椎畸形和半脱位者；③头部外伤所致眩晕者；④妊娠期或哺乳期妇女，过敏体质者；⑤其他自身免疫、变态反应性疾病和急慢性感染者；⑥对理解量表内容有困难，无法判断自身疾病程度者。

1.1.4 剔除标准 ①不可耐受的不良反应者；②眩晕症状持续加重，证明不适合继续参加试验者；③可能健康受到损害者(如严重的并发症)；④中途主动退出或失访者；⑤入选时仍接受其他相关治疗，无法终止者。

1.2 一般资料 全部100例均为上海交通大学医学院附属瑞金医院推拿科门诊CSA患者,用自创定点坐位拔伸整复手法筛选，手法使用中若医者能听到此拔伸整复手法特有的“咔哒”声，或患者自觉颈部有轻快感，患者进入定点坐位拔伸整复手法阳性组(简称阳性组)，若无上述表现，患者进入定点坐位拔伸整复手法阴性组(简称阴性组)，每组各50例。按照随机数字表法将阳性组分为阳性药物组、阳性推拿组，阴性组分为阴性药物组、阴性推拿组。阳性药物组、阴性药物组予药物治疗，阳性推拿组、阴性推拿组予推拿手法结合颈部牵引治疗，每组各25例。阳性组50例，男12例，女38例；年龄18～70岁，平均(45.96±12.95)岁；病程1～10 d，平均(5.14±1.81)d。阴性组50例，男15例，女35例；年龄18～70岁，平均(50.88±12.94)岁；病程1～10 d，平均(4.73±2.28)d。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 推拿手法

1.3.1.1 放松手法 患者取坐位，①医者用一指禅推法或点按法，沿患者颈部棘突两侧膀胱经(头半棘肌)及中部督脉(项韧带、颈椎棘突)上下来回操作，时间5 min；②以示指、中指指腹着力于两侧胸锁乳突肌，沿肌肉走向双手同时行按揉法，以患者有痠胀感为度，5～10遍；③医者用双手示指、中指、无名指指端在患者胸锁乳突肌前缘和后缘两线(颈椎横突的前、后结节)自上而下进行点按，反复5～10遍；④哑门、双侧风池、风府、失眠、阿是穴、缺盆行拇指点按法，各1 min；⑤两侧斜方肌行扌衮法及按揉法5 min。以上治疗时间每次约20 min，隔日1次。

1.3.1.2 自创定点坐位拔伸整复手法 患者取坐位，医者站于患者身后，下肢呈马步。方法一：用双手拇指分别点按患者枕骨上项线外侧区域(胸锁乳突肌枕骨颞侧附着点)，同时双手掌根部夹持患者两侧颊部及下颌骨，用力适度向上拔伸；方法二：用一手虎口呈“八”字形托住患者枕骨平台寰枕关节间隙，另一手前臂托住患者下颌骨下缘，前后用力适度向上拔伸。上述2种方法要求在拔伸的同时，将患者的颈部分别置于前屈15°、0°、后伸15°位置。以上2种方法在治疗时交替使用，适度用力向上拔伸，每个位置分别停留15～30 s，同时可向左右两侧侧屈，但不使用左右旋转及侧扳法。患者往往即刻出现头痛、眩晕症状缓解或减轻，颈部有轻快感。注意事项 ：①拔伸力大约为3～6 kg；②在拔伸过程中，方法一受力点在枕骨上项线外侧的胸骨乳突肌附着点，方法二受力点在患者枕骨平台寰枕关节间隙；③定点拔伸过程中患者颈部不做旋转动作；④拔伸过程若出现眩晕加重、恶心、上肢麻木等不良反应时，立即停止操作。

1.3.2 颈部牵引治疗 选日本伊藤公司生产的TM-300型牵引装置，用颌枕带牵引，颈部位置前屈15°～后伸15°之间，牵引力为患者体质量的15%～20%，每次约20 min，隔日1次。

1.3.3 药物治疗 ①甲磺酸倍他司汀片(卫材中国药业有限公司，国药准字H20040130)6 mg，日3次口服；②养血清脑颗粒(天津天士力制药股份有限公司，国药准字Z10960082)4 g，日3次温开水冲服。

1.3.4 疗程 4组均10 d为1个疗程，治疗1个疗程。

1.4 观察指标 观察阳性组、阴性组治疗前后颈性眩晕症状与功能评分[6]、CSA功能评定量表评分[7]。颈性眩晕症状与功能评分总分为30分，评分越低，表示症状越重；CSA功能评分总分为33分，评分越高，表示症状越重。

1.5 疗效标准 治愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%；好转：症状、体征明显改善，疗效指数≥30%，<95%；无效：症状、体征无明显改善，疗效指数<30%[8-10]。疗效指数(尼莫地平法)∶(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。

2 结 果

2.1 脱落病例情况 治疗过程中，阳性推拿组脱落1例，阴性推拿组脱落2例。

2.2 阳性药物组、阴性药物组治疗前后颈性眩晕症状与功能评分比较 见表1。

表1 阳性药物组、阴性药物组治疗前后颈性眩晕症状与功能评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05

由表1可见，治疗后阳性药物组、阴性药物组眩晕(程度、频度、持续时间)、头痛、日常生活及工作评分和总分均较本组治疗前升高(P<0.05)，阳性药物组、阴性药物组治疗后颈性眩晕症状与功能各项评分和总分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 阳性推拿组、阴性推拿组治疗前后颈性眩晕症状与功能评分比较 见表2。

表2 阳性推拿组、阴性推拿组治疗前后颈性眩晕症状与功能评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与阴性推拿组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，治疗后阳性推拿组、阴性推拿组眩晕(程度、频度、持续时间)、颈肩痛、头痛、日常生活及工作、心理及社会适应评分和总分均较本组治疗前升高(P<0.05)，且阳性推拿组眩晕(程度、频度、持续时间)、头痛、心理及社会适应评分和总分均高于阴性推拿组(P<0.05)。

2.4 各组治疗前后CSA功能评定量表评分比较 见表3。

表3 各组治疗前后CSA评定量表功能评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与阴性推拿组治疗后比较，△P<0.05；与阳性药物组治疗后比较，#P>0.05

由表3可见，治疗后各组CSA功能评分均较本组治疗前降低(P<0.05)；阳性药物组与阴性药物组治疗后CSA功能评定量表评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；阳性推拿组治疗后CSA功能评定量表评分低于阴性推拿组(P<0.05)。

2.5 各组临床疗效比较 见表4。

由表4可见，阳性推拿组与阴性推拿组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，阳性推拿组临床疗效优于阴性推拿组；阳性药物组与阴性药物组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，阳性药物组、阴性药物组临床疗效相当。

表4 各组临床疗效比较 例

与阴性推拿组比较，*P<0.05；与阴性药物组比较，△P>0.05

3 讨 论

根据CSA的临床表现，当属中医学“眩晕”范畴。中医学认为，眩晕病因无外虚实。虚多为肾精亏虚，《灵枢·海论》曰“脑为髓之海……髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒，目无所见”；实多为肝阳上亢，正所谓“诸风掉眩，皆属于肝”。其病机为肾精不足，清阳不升，脑失所养；肝阳上亢，风阳上扰，冒犯清窍。故药物选用养血平肝活血之药物。《素问·刺热》曰“热病先眩冒而热，胸胁满，刺足少阴少阳”，又“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅。其支者，从巅至耳上角。其直者，从巅络脑……”我们遵循中医“经络辨证、循经取穴”的基本原则，结合临床诊治经验，选取循行于头部的足太阳膀胱经、足少阳胆经和督脉3条经脉作为治疗的切入点[11]。采用的定点坐位拔伸整复手法定位于颞骨、枕骨上、下项线之间区域，取穴以风府、哑门、天柱、风池、完骨、失眠穴为主，这些重要的穴位均交会于头与颈部相连的重要通路。基于“经脉所过，主治所及”及“腧穴所在，主治所在”理论，通过手法点按刺激促使头项部阳气充足，经络通畅，疏通闭塞的经脉，缓解眩晕、头痛症状。

定点坐位拔伸整复手法解剖学基础：①枕下肌群是全身惟一连接在脊髓硬膜囊上的肌肉，是全身肌肉的“开关”。特别是其中的头后大直肌、头上斜肌和头下斜肌围成的枕后三角区域，有枕下神经、枕大神经、第三枕神经和椎动脉穿行，有大量的本体感受器和丰富的椎静脉丛，椎动脉在这里穿寰枕后膜及硬脊膜入枕骨大孔[12]。当位于此区域的寰枕后膜或枕下肌受损[13]，出现无菌性炎症而发生水肿、痉挛、粘连等病变时，有害刺激将直接传递至前庭神经核或椎动脉，出现缺血或反射性痉挛，同时诱发病变的物质上传至大脑颞上回，而引发眩晕、呕吐、头痛、颈肩部疼痛或视物模糊等症状[14-15]。②附着于头颅枕骨和颞骨上项线外侧的胸锁乳突肌和头夹肌，两肌呈“人”字形，前后排列，对维持颈部的稳定起重要作用，特别是颞骨后缘胸锁乳突肌的病变可累及穿越此处的枕小神经和耳大神经，引发头痛等症状。

定点坐位拔伸整复手法思路与技术特点：诸多颈部疾病引起的眩晕、头痛症状与颈部浅层胸锁乳突肌、头夹肌、深层枕下肌群存在一定的相关性。通常临床手法操作须具备定位、角度、力量3个要素。有文献报道，拔伸牵引的角度和最大应力密切相关，坐位牵引时，角度小，最大应力靠近颈椎上段，随着角度增大，最大应力位置逐渐下移，拔伸牵引时以前屈15°～后伸30°区域最为安全[16-17]。定点坐位拔伸整复手法以人体功能解剖学为基础，颈椎生物力学结构平衡为依据，定点于胸锁乳突肌颞骨附着点和寰枕间隙枕下三角引起眩晕、头痛的主要靶点，施以多角度精准拔伸力量[18]，通过牵引应力作用拉开病变的寰枕间隙、椎体上下关节突、各椎间孔，加大颈椎横突间的距离，使在上述肌肉或间隙中穿行受挤压的神经根、血管及被激惹的交感神经等得以舒缓拉伸，同时改善被扭曲、迂回或受压的椎动脉和颈内动脉状况[19]，又充分纠正错位椎体和小关节与周围神经、血管、肌肉等组织间的关系，抑制交感神经兴奋，使两侧颈内动脉和椎动脉的血流动力学和血管形态学特性发生变化，增加有效脑血流量，从而改善脑供血、供氧状态，缓解或消除眩晕、恶心等临床症状。定点坐位拔伸整复手法克服了以往“模糊”的拔伸概念，有效控制和调节颈部活动角度和拔伸力量，提高手法操作的可控性，使病变部位原来的压应力为拉应力，并对其进行最精准的靶向治疗[20-21]。综上所述，我们主要从恢复肌肉柔顺性(枕下肌群)、修正关节位置(寰枕关节)、理顺血管形态(双侧椎动脉)、拉伸卡压神经(枕大神经)4个方面为临床治疗CSA提供新思路。

本研究通过自创定点坐位拔伸整复手法将CSA患者分为2组，定点坐位拔伸整复手法阳性组和阴性组，以明确此筛选方法的诊治价值。每组患者又随机分为药物组和推拿组，以明确药物治疗、推拿手法牵引治疗在定点坐位拔伸整复手法阳性组和阴性组的疗效差别。观察结果表明，阳性推拿组CSA患者临床总有效率与阴性推拿组比较差异有统计学意义(P<0.05)，且疗效不受年龄、性别、病程的影响；阳性药物组与阴性药物组临床疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。所采用的2个评估量表结果显示，治疗后阳性推拿组在改善CSA患者眩晕、头痛症状和心理及社会适应能力，提高生活质量和日常生活能力方面优于阴性推拿组(P<0.05)。说明经定点坐位拔伸整复手法筛选的CSA患者，采用推拿手法配合牵引治疗，能迅速全面缓解临床症状，达到满意的治疗效果。

综上所述，定点坐位拔伸整复手法治疗CSA，并用于手法适应证的筛选，优化了CSA眩晕患者就医流程，使其检查治疗过程化繁为简，节省了宝贵的医疗资源，其精准性、实效性、有效性具有一定的临床诊治价值，可在临床推广应用。