磁共振成像常规检查序列对计算机断层扫描阴性的不典型蛛网膜下腔出血的诊断价值

汪敬业，陈露露，汪凯

非外伤性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）85%是由于动脉瘤破裂所致，再出血率高，30 d内死亡率约35%，早期诊断尤为重要[1-2]。典型的SAH患者由于症状突发且严重，往往就诊及时，急性期CT阳性率可达90%以上，之后阳性率随着时间延长逐渐下降，第7天＜60%[1-4]。既往研究认为MRI常规成像序列T1WI、T2WI在SAH的诊断中相比CT没有优势，但某些序列如FLAIR、T2*WI、SWI等，在急性期、亚急性期或慢性期SAH的诊断中敏感性高于CT[1-2，5]。虽然早在1994年就有报道FLAIR序列可以可靠地诊断急性SAH[6]，但目前国内MRI在SAH诊断中的应用仍较少，影像科及神经科医师对此认识均有不足。临床中有不少不典型的SAH患者，如头痛症状明显但由于出血量少CT不能显示，或就诊延迟CT未能显示等，这些患者临床上容易延误诊断和治疗[7]。对怀疑SAH而CT阴性的患者，腰椎穿刺可以进一步明确诊断，但腰椎穿刺是有创性检查，门诊患者难以常规进行，因此MRI在不典型SAH中的诊断价值突显[2]。本研究回顾性收集安徽医科大学第一附属医院神经内科住院治疗CT结果为阴性且进行常规MRI检查的不典型SAH患者的资料，分析其临床和影像学特点，总结常规MRI序列的应用价值，以引起广大神经科和影像科医师的关注和重视，为临床诊疗提供参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入2016年1月1日-2019年10月30日在安徽医科大学第一附属医院神经内科住院且出院诊断中包含SAH的病例。入组标准：首次CT检查结果为阴性，但腰椎穿刺证实为SAH且进行了头颅MRI辅助诊断的患者，其中SAH诊断符合《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》标准[2]。排除标准：①CT阳性的SAH；②既往陈旧性SAH。

1.2 资料收集 收集所有入组患者的临床资料，包括一般情况（性别、年龄）、详细病史，影像学检查资料（头颅MRI、MRA、MRV、CTA、DSA以及PET-CT等），实验室检查结果（血常规、凝血功能、肝肾功能、脑脊液检查等）。影像阅片由影像科和神经科各一位副主任医师独立完成，两人阅片意见不统一时再请影像科主任医师参与阅片，讨论后达成最终诊断意见。

1.3 统计学方法 本研究为描述性研究，所有数据采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，计量资料采用均数表示，计数资料采用频数（%）表示。

2 结果

2.1 一般资料 最终纳入符合入排标准的SAH患者共5例。男性3例（60.0%），女性2例（40.0%），年龄14～53岁，平均年龄33.8岁。最初诊断高度怀疑出血1例（病例5，20.0%），不除外出血3例（60.0%），怀疑非出血性疾病1例（病例2，20.0%）（表1）。

2.2 蛛网膜下腔出血的病因及预后分析 5例SAH的病因分析中，感染性心内膜炎1例（20.0%），不明原因型4例（80.0%）。出院时感染性心内膜炎患者遗留轻微言语、认知损害及面瘫，四肢肌力正常；1例3年前右侧顶叶胶质瘤术后放化疗患者恢复到SAH发病前状态；余3例（60.0%）SAH患者预后较好，均无明显后遗症状、体征。出院时预后良好（mRS评分≤2分）比例100%。

2.3 磁共振检查结果 首次CT检查早于MRI检查患者4例，晚于MRI检查患者1例，均未显示蛛网膜下腔出血。病例2检查MRI为1.5 T，余4例患者均为3.0 T。5例患者中蛛网膜下腔有4例FLAIR显示高信号（阳性率80.0%）（图1C、图1G），DWI高信号1例（20.0%），T1WI、T2WI序列均未显示明显异常信号。MRI假阴性1例、误报转移瘤1例（图1E～图1H）。

3 讨论

图1 蛛网膜下腔出血患者MRI异常表现

突发剧烈头痛是SAH的典型临床表现，但头痛原因众多，有研究纳入急诊就诊的3132例急性头痛患者，最终仅7.7%明确诊断为SAH[3]。此外，神志清楚的SAH在24 h内有5%的患者头痛消失，48 h内10%的患者头痛消失[8-9]。10%～43%的动脉瘤患者在发生严重出血前几天或几周可能出现前哨性头痛，但程度较轻容易漏诊[1，7]。另有许多不典型SAH患者，可能因为出血量少头痛不明显、老年人或其他原因对痛觉不敏感、非头痛起病等，这部分患者往往就诊延迟，导致CT不能及时发现SAH而漏诊或误诊[1，10]。本研究中病例1头痛发生比较突然，但因为头痛不严重而未及时就诊；病例3以突发短暂意识丧失为首发症状而头痛不明显，文献报道SAH可引起神经源性心电改变、心律失常、心肌收缩力减弱而导致晕厥[1]。

本组5例患者中起始临床症状怀疑SAH仅1例，提示大部分不典型SAH患者从临床症状难以判断为SAH。病例4虽然腰椎穿刺证实有SAH，但在早期诊治过程中因症状不典型临床上仍不除外脑炎伴发SAH，之后各项检查及整个临床转归排除脑炎，符合单纯的SAH。病例2病因分析为感染性心内膜炎后所致SAH，而感染性心内膜炎导致脑栓塞发生比例较高，脑出血比例较低，SAH发生比例更低。病例2早期影像学检查及临床均怀疑脑炎，回顾分析时阅片发现首次MRI显示的异常信号结合临床需要考虑脑实质出血和SAH。

除动脉瘤外，少数SAH（5%）可能是由其他血管原因引起的（如动静脉畸形、动静脉瘘、可逆性脑血管收缩综合征），约10%的SAH患者无明确的出血原因[1-2]。本组5例SAH患者1例为感染性心内膜炎导致，4例为不明原因型，5例患者预后均良好，提示非动脉瘤性SAH患者预后相对较好，可能与其出血量少且无反复出血有关[11]。

在SAH早期，低场强MRI上FLAIR被认为是最敏感的检测序列，而高场强MRI上FLAIR序列敏感性降低，SWI及T2*WI序列敏感性更高，尤其适用于亚急性期或慢性期[12]。不少文献报道SAH急性期FLAIR显示率能够达到100%，无论在急性期还是亚急性期FLAIR都较CT敏感，尤其适用于脑表面的少量局限性SAH。但随着时间的推移，FLAIR敏感性下降，5 d后降至33%，相反SWI及T2

*WI敏感性上升，其中T2*WI最为敏感，亚急性期达到100%[6，12-13]。Yuan等[14]比较T2*WI、FLAIR、T1WI、T2WI和CT诊断SAH的敏感性，结果发现早期FLAIR最敏感（100%），T2*WI（90.9%）和CT（90.9%）次之，而亚急性期或慢性期仅T2*WI高度敏感（100%）。联合应用FLAIR序列与T2*WI或SWI能大大提高MRI诊断各时期SAH的敏感性和特异性，几乎达到100%[15-16]。近年来开发的Cube-FLAIR序列、双反转恢复序列在SAH诊断中也显示了极好的优势[15，17]。

以上有关MRI的研究大多是在已经明确为SAH的患者中再观察不同MRI序列的敏感性和特异性，而在不典型的SAH中MRI诊断价值如何尚有争议。2004年Mohamed等[18]回顾分析腰椎穿刺阳性但CT阴性的12例SAH的FLAIR序列表现，仅16.7%的患者FLAIR显示阳性。而2017年金红花等[19]报道腰椎穿刺证实的少量SAH患者中FLAIR和DWI序列阳性率明显优于CT，21例患者中FLAIR显示率100%，DWI显示率62.5%，CT显示率9.5%。本组5例SAH患者中FLAIR阳性率达到80%，可见FLAIR检查序列在CT阴性的不典型SAH患者有较好的诊断价值。

蛛网膜下腔FLAIR上高信号常提示SAH，但除了SAH外也可见于其他疾病，如脑膜炎、脑膜转移性肿瘤、脑脊液蛋白含量增高等[20]。某些非病理状态下蛛网膜下腔也可出现FLAIR高信号，如吸入100%的纯氧、脑脊液流动、头部运动以及磁敏感等相关伪影[21]。因此，当FLAIR序列上蛛网膜下腔出现高信号时不能仅考虑SAH，还需要考虑假阳性，并与其他非SAH疾病进行鉴别。病例4症状不典型，MRI误报为脑膜转移瘤，腰椎穿刺证实为SAH。

综上所述，本文结合临床、疾病发展和转归详细阐述了MRI常规检查序列（T1WI、T2WI、FLAIR、DWI）在不典型SAH中的表现。CT阴性的不典型SAH患者临床症状难以判断为出血性疾病，不明原因型多见且预后较好。早期常规磁共振检查序列能够较好地发现SAH，其中FLAIR序列阳性率最高，但需要重视并熟练掌握SAH的影像学特征并结合临床进行鉴别诊断。

本文不足之处：本研究为回顾性分析而非病例对照研究，符合入排标准的病例数较少，CT检查与MRI检查时间不统一。