急诊预检分诊流程优化对脑血管病患者候诊响应时长符合率的影响

杜岳，薛宁宁，韩强，于秋芸

急诊预检分诊是由“病情分诊”取代传统“分科分诊”模式，为急诊护理的首要环节，其科学性、迅速性、准确性直接影响患者的抢救成功率[1-2]。急诊预检分诊标准将就诊患者病情分为4级，不同分级的患者需要医疗介入的紧急程度不同，患者候诊响应时长符合率成为评价急诊分诊准确性的重要指标[3-6]。脑血管病患者病情发展较快，科学的急诊接诊处理尤为重要[6]。首都医科大学附属北京天坛医院急诊科提出对急诊预检分诊流程进行优化和改革，通过患者分级、分区及应用信息化预检分诊系统，区分患者轻重等级，保证危重患者优先诊疗，同时对候诊患者评估进行标准化管理，既可追溯性动态评估，提高患者就诊响应时长符合率，又有效地保障了候诊患者安全。本研究对预检分诊流程优化前后病情分级Ⅰ级～Ⅲ级患者的候诊时间、候诊响应时长符合率等指标进行了比较，以期为优化脑血管病患者急诊就诊流程提供经验和依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象和分组 本研究为回顾性研究，入组2019年1-10月于首都医科大学附属北京天坛医院急诊连续就诊的脑血管病患者，以优化预检分诊方法的实施（2019年6月）为节点，分为优化前流程组（2019年1-6月）和优化后流程组（2019年7-10月）两组。

纳入标准：①急诊科就诊，最终诊断为脑血管病（缺血性卒中、TIA、脑出血、蛛网膜下腔出血）的患者；②病情分级为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级；③急诊就诊记录完整。排除标准：①非缺血性卒中、TIA、脑出血、蛛网膜下腔出血患者；②未就诊退号患者。

1.2 方法 优化前急诊预检分诊流程为：①根据来院时间顺序先后在分诊台排队分诊，护士对患者进行病情分级：Ⅰ级患者立即复苏，Ⅱ级患者10 min内得到支持和救治，Ⅲ级患者需在30 min内看诊，Ⅳ级患者正常顺序就诊，其中，符合缺血性卒中静脉溶栓绿色通道指征的患者分级均为Ⅱ级；②挂号后患者或家属按照挂号顺序就诊，其中Ⅰ级和Ⅱ级患者优先安排就诊。符合溶栓绿色通道指征的患者进入溶栓绿色通道，由溶栓团队医师接诊。

优化后急诊预检分诊流程主要为对患者分级分区管理，同时建立电子预检分诊信息系统辅助分诊管理和监督。

分级分区管理：①分诊区管理：将分诊台区域划分为普通通道及危重通道，护士第一时间评估患者病情。急救车转入患者，意识障碍、呼吸困难、疼痛剧烈等危重患者及符合溶栓绿色通道指征的患者进入危重通道，其余患者进入普通通道。设立明确区域标识，护士优先对危重通道患者进行病情评估并分级，分级标准同优化流程前。②候诊区管理：护士对患者进行病情分级后，Ⅰ级患者直接进入抢救复苏区救治，Ⅱ级患者于分诊台左侧危重患者候诊区等候医师评估诊疗，Ⅲ级患者于黄色候诊区候诊，Ⅳ级患者于绿色候诊区候诊。符合溶栓绿色通道指征的患者进入溶栓绿色通道，由溶栓团队医师接诊。

电子预检分诊信息系统的辅助作用：①信息联动：电子预检分诊系统建立后，可自动读取患者生命体征，分诊护士根据系统提示选取患者伴随症状后，系统根据患者症状及生命体征双重依据，辅助护士对患者进行病情分级并形成分诊条码。同时将叫号系统与分诊系统整合，实现按病情级别叫号，达到按病情分级诊疗的目的。②智能提醒：电子预检分诊系统中设立巡视智能提醒模块，提醒护士对患者进行二次分诊及巡视，保证患者在规定的候诊时长内就诊，同时使巡视有据可依。利用个人数字助理（personal digital assistant，PDA）巡视系统对患者进行动态监控。信息系统记录患者就诊时间点，当患者候诊即将超时（Ⅱ级8 min、Ⅲ级28 min）时，PDA会预警提示护士该患者候诊即将超时，此时护士使用PDA扫描患者分诊条码，进入评估界面，对患者进行标准化病情评估并安排患者就诊（图1）。

另外，在电子预检分诊信息系统中建立个人计算机端的巡视统计、候诊响应时长符合率统计、患者等级统计等功能。利用信息系统提取患者挂号、巡视、就诊的时间节点数据，通过数据查看不同分级患者的就诊时长，对于候诊响应时长超时的患者实施根因分析，提出改进方案和措施，持续护理质量改进。

1.3 观察指标 ①候诊意外：患者候诊过程中发生的意外[7-8]，包括呼吸心搏骤停、意识障碍加重、呕吐误吸、癫痫发作等；②医疗纠纷：患者对就诊不满并进行投诉；③平均候诊时间：患者从分诊到医师看诊的时间[9]；④患者候诊响应时长符合率：（某级患者候诊响应时长符合例数/该级患者总数）×100%[10-11]；⑤溶栓绿色通道患者的候诊时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料均符合正态分布，用表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数（%）表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 研究共纳入急诊就诊、病情分级Ⅰ～Ⅲ级的脑血管病患者共10 716例，其中优化前流程组5695例，优化后流程组5021例。优化前流程组年龄17～89岁，平均57.1±7.2岁，男性患者2800例（49.2%）；优化后流程组年龄17～86岁，平均56.2±7.5岁，男性2400例（47.8%）。两组年龄、性别分布、病情分级等方面差异均无统计学意义（表1）。

2.2 两组患者就诊指标比较 优化流程后患者的候诊意外和医疗纠纷发生率均低于优化流程前；分层分析显示，优化流程后Ⅲ级患者的候诊意外和医疗纠纷发生率均低于优化流程前，差异均有统计学意义，但优化流程前后Ⅰ级和Ⅱ级患者的候诊意外和医疗纠纷发生率差异无统计学意义（表1）。

图1 急诊脑血管病患者预检分诊流程

优化流程后患者的平均候诊时间低于优化前；分层分析显示优化流程后，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级患者的平均候诊时间均低于优化流程前同级的发生率，差异均有统计学意义（表1）。

优化流程后患者候诊响应时长符合率高于优化前；分层分析显示，优化流程后Ⅲ级患者的候诊响应时长符合率高于优化前，差异均有统计学意义，但优化流程前后Ⅰ级和Ⅱ级患者候诊响应时长符合率差异无统计学意义（表1）。

优化前流程组和优化后流程组分别有187例和119例患者进入溶栓绿色通道，这两个亚组患者的候诊时间差异有统计学意义，优化后流程组候诊时间更短（2.2±0.7 min vs 6.6±1.2 min，t=4.303，P=0.032）。

表1 优化前流程组和优化后流程组间指标比较

3 讨论

急诊的接诊和分诊流程是否合理直接影响就诊患者的治疗效果及就诊体验。目前，国外急诊分诊流程趋于成熟，但我国的急诊分诊流程仍然需要进一步完善。预检分诊的分级分区管理，从患者进入急诊开始，就将危重患者与其他普通患者区分开来，可以更好地根据患者病情分级进行就诊处置。

随着电子和通讯技术的发展，各种辅助医学诊疗的软件系统得到了迅速发展，如电子病历系统、医学专病数据库、线上影像学诊断系统等，这些软件都极大地促进了临床诊疗的便利性，并在一定程度上促进了医学研究的发展。目前国内尚缺乏成熟的急诊电脑或手机辅助分诊的护理软件，既往护士在急诊对患者进行分诊和处置时，仅依靠人工判断，很难保证所有患者的正确分级并对其进行精准的时间管理。

首都医科大学附属北京天坛医院急诊在调查临床实际需求的基础上，建立了急诊预检分诊移动巡视系统，该系统有电脑和手机两个客户应用端，可以自动记录患者就诊时间点，当患者候诊即将超过时限时，PDA会预警提示护士。移动护理巡视系统不仅能够监控患者候诊时长，进行候诊超时预警，辅助护士及时发现即将超时的候诊患者，优先安排其就诊，还能对候诊患者病情进行动态评估，及时发现患者病情变化，对病情加重的患者及时安排抢救诊治，有效保证患者安全。

本研究的结果显示，分级分区管理流程配合急诊预检分诊移动巡视系统，有效地缩短了急诊脑血管病患者的平均候诊时间，分层分析显示，流程优化后，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级患者的候诊时间均显著缩短，说明科学有效的急诊预检分诊流程可以减少急诊患者的就诊延误。从候诊响应时长符合率的变化来看，优化流程后，急诊脑血管病患者的候诊响应时长符合率也有显著的提高，尤其是在Ⅲ级患者中，而优化流程前后，Ⅰ级和Ⅱ级患者的符合率无显著变化。这可能是因为不论是在优化前还是优化后，Ⅰ级和Ⅱ级患者因为病情重都会得到优先处理，其候诊响应时长作为重点监测指标也会得到优先保障，因此，在优化流程后，其候诊时长符合率虽然有所上升，但可能由于天花板效应，差异无统计学意义。

超急性期动静脉溶栓或血管再通治疗被认为是目前缺血性卒中最有效的治疗措施，研究发现，急性缺血性卒中患者从发病到静脉溶栓治疗每缩短1 min，其无残疾生存期平均延长1.8 d[12]。因此，减少院内延误，缩短入院到溶栓的时间一直是脑血管病急诊的重要目标。本研究的患者中，流程优化前和优化后进入溶栓绿色通道的患者分别有187例和119例，优化流程后这部分患者的平均候诊时间也显著降低，这显示优化预检分诊流程在一定程度上可以减少溶栓患者的院内延误，从而提高溶栓治疗的有效性。

本研究中，通过对候诊意外的统计发现流程优化后患者的候诊意外显著下降。急性脑血管病变化快，就诊期间发生病情进展的可能性较大，优化预检分诊系统中，将患者按照病情分级安排在不同区域就诊，方便护士巡视时对病情变化的观察；另外，急诊预检分诊移动巡视系统依据患者的生命体征和伴随症状对病情进行动态评估，也有效地辅助护士及时发现患者的病情变化并及时处理，避免就诊意外。

医疗纠纷是目前医患关系紧张的体现，脑血管病因为对患者的生活质量有巨大影响，甚至危及患者生命，患者及家属在就诊时情绪多比较焦虑，过长的候诊时间、候诊期间医护巡视不及时往往会增加患者的焦虑情绪，产生医疗纠纷。优化流程后，患者就诊时护士根据病情分级分区处置患者，因为分级和分区原则简单易懂，患者及家属容易掌握自己的分级和分区信息，加上在诊预检分诊移动巡视系统的辅助下，护士对患者病情的巡视更加高效，患者的就诊时间也得到缩短，综合上述因素，优化流程后医疗纠纷也得到显著降低，特别是对于候诊时间相对较长的Ⅲ级患者，医疗纠纷较优化流程前明显下降。

本研究为单中心回顾性分析，首都医科大学附属北京天坛医院为三级甲等医院，且其脑血管病专业为重点学科，在急诊预检分诊流程优化前即有比较成熟的脑血管病分诊原则和操作规范，因此，本研究的结果不能简单推广到所有级别医院。但从本研究的结果来看，科学的急诊预检分诊流程可以进一步提高急诊脑血管病的诊疗效率，减少就诊意外和医疗纠纷，值得推广。