介入治疗蛛网膜颗粒所致颅内高压1例报道

戴昰旭，张长青，莫大鹏，曲辉，董可辉

1 病例介绍

患者女性，51岁，主因“进行性双眼视力下降2年”于2018年5月30日入院。患者于2年前出现双眼视力下降，左侧为著，伴双眼发胀，双耳耳鸣，症状逐渐加重。无头痛、恶心、呕吐，无言语不清、肢体无力、肢体麻木，无肢体抽搐发作、意识丧失。当地医院行全脑DSA示右侧横窦、乙状窦交界处狭窄，眼底检查示双眼视神经萎缩。

既往史：高血压病史5 年，血压最高170/110 mm Hg（1 mm Hg=133.32 Pa），规律服用坎地沙坦8 mg每晚1次治疗，平时血压130～140/70～80 mm Hg。否认糖尿病、冠心病、卒中病史。发现贫血4年。发现子宫肌瘤2年。否认避孕药、糖皮质激素、免疫抑制剂服用史。否认肝炎、结核病史。否认手术、外伤史。否认吸烟、饮酒史。否认过敏史。

入院查体：左上肢血压177/103 mm Hg，右上肢血压181/107 mm Hg。贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率70次/分，律齐，各瓣膜区无病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。神经系统查体：神清语利，高级皮质功能粗测正常。左眼视力0.6，右眼视力1.0。双侧瞳孔等大正圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏，眼球各方向运动正常，未见眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿、伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射对称引出，四肢深浅感觉、共济运动正常。双下肢病理征阴性。颈软，脑膜刺激征阴性。

实验室检查：血常规：中性粒细胞72.61%。红细胞沉降率：33 mm/h。凝血、甲状腺功能、感染性筛查八项均正常。自身免疫抗体谱：未见明显异常。补体C3、补体C4、抗链球菌溶血素O、类风湿因子、心磷脂抗体均阴性。易栓症筛查未见异常。肿瘤标志物均阴性。腰椎穿刺：脑脊液压力超过330 mm H2O（1 mm H2O=9.81 Pa）。脑脊液常规、生化、涂片、培养、细胞学检查、IgG寡克隆区带均正常。血、脑脊液神经元抗原谱抗体、水通道蛋白-4抗体、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体、髓鞘碱性蛋白抗体均阴性。

眼底检查：双眼视盘水肿，左眼视神经病变。

图1 患者术前CTV检查结果

影像学检查：头颅CT平扫、CTA未见异常，CTV见右侧横窦充盈缺损（图1），头颅增强MRI未见异常，高分辨黑血磁共振成像（black-blood magnetic resonance imaging，BB-MRI）见右侧横窦蛛网膜颗粒（图2）。DSA示右侧横窦重度狭窄（图3）。静脉窦测压狭窄两端压差18 mm Hg。

诊疗经过：患者入院后，进一步完善相关检查，并给予静脉点滴甘露醇（250 mL，每8 h 1次）及口服维生素B1（10 mg，3次/日）、甲钴胺（0.5 mg，3次/日）治疗。根据患者病史、各项实验室、影像学检查结果，考虑患者存在右侧横窦蛛网膜颗粒导致的重度狭窄，为患者颅内压增高的病因。诊断明确后，综合患者病情及患者和家属意愿，于2018年6月8日行右横窦狭窄支架置入术。使用Sterling球囊（直径4 mm，长度20 mm）扩张狭窄段静脉窦，再次造影示狭窄较前改善，置入Precise自膨式支架（直径8 mm，长度40 mm）一枚，复查DSA可见支架位置满意，原狭窄段恢复正常（图3），血管内超声探头测量可见狭窄明显改善。术后患者恢复良好，并于术后第2天停用甘露醇。术后3 d左眼视力恢复至1.0，复查眼底检查见双眼视盘水肿较前改善。术后5 d出院时，患者双眼视力1.0，无明显不适症状。

出院6个月后随访，患者症状无复发，复查腰椎穿刺：脑脊液压力110 mm H2O，脑脊液常规、生化均正常。复查DSA示支架形态良好，血流通畅。

2 讨论

图3 患者右侧横窦置入支架前后DSA检查结果

蛛网膜颗粒是脑蛛网膜突入颅内静脉窦的正常解剖结构。目前认为蛛网膜颗粒的功能主要是重吸收脑脊液，蛛网膜下腔中的脑脊液通过蛛网膜颗粒回流到颅内静脉窦，也有理论认为蛛网膜颗粒是脑脊液的缓冲区而不是脑脊液吸收部位。在罕见的情况下，过大的蛛网膜颗粒可导致颅内静脉窦狭窄，引起颅内高压。在既往报道中[1-3]，此类患者可表现为头痛、头晕、视物模糊、视物成双、眼部胀痛，腰椎穿刺脑脊液压力明显升高，影像学检查可发现颅内静脉窦狭窄，高分辨MRI检查可发现狭窄部位的蛛网膜颗粒。在高分辨MRI检查中，采取TOF-MRV和BB-MRI技术均能无创性直观显示蛛网膜颗粒，可用于蛛网膜颗粒和静脉窦相关疾病的临床鉴别诊断[4]。通过静脉窦测压测量狭窄部位两端压力差，可以判断蛛网膜颗粒是否为颅内高压的病因[3，5]。由于具体的病理生理机制存在争议，蛛网膜颗粒引起的颅内高压通常被归入到特发性颅内高压综合征（idiopathic intracranial hypertension，IIH）的诊断中。

目前介入手术治疗已成为治疗合并静脉窦狭窄IIH的重要方法。在既往临床实践中[6-7]，介入手术治疗已被证实对于合并静脉窦狭窄的IIH具有良好的疗效，能够很快缓解患者症状[8]、缩短治疗时间[9]。

本例患者为中年女性，出现进行性加重的双眼视力下降，伴双眼发胀，双耳耳鸣，腰椎穿刺脑脊液压力升高明显，CTV、DSA发现右侧横窦狭窄，高分辨头颅MRI见右侧横窦蛛网膜颗粒，静脉窦测压狭窄两端压差18 mm Hg，诊断明确，是一例少见的证实由蛛网膜颗粒所致颅内压升高的患者。此前赵文博等[2]曾报道一例证实由蛛网膜颗粒所致的颅内高压患者，该患者因手术风险大未接受介入治疗，在接受口服华法林（4.5 mg/d）抗凝治疗后症状在3个月时出现好转，6个月时症状完全缓解，治疗1年复查腰椎穿刺脑脊液压力仍高。而本例患者术后3 d症状已明显改善，症状好转明显快于上述报道的患者。提示临床上对于表现为进行性视力下降的颅内高压患者，应当注意存在蛛网膜颗粒所致颅内高压的可能性，积极完善相关检查明确病因以指导治疗；如患者证实颅内高压由蛛网膜颗粒所致，采取介入手术治疗有可能取得良好疗效，迅速改善患者症状。