重症肺炎的诊断和治疗

谢波

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）08-24--02

肺炎的嚴重程度取决于局部炎症程度、肺部炎症散播及全身炎症的反应程度。如果肺炎患者表现出严重的低氧血症，或者是急性呼吸衰竭，需要通气支持，或者是伴有低血压、休克等循环衰竭表现，以及其他的器官功能障碍，判定为重症肺炎。关于重症肺炎，尽早诊断，方可尽早治疗。

一 重症肺炎的诊断

（一）重症肺炎诊断标准

关于重症肺炎，现目前一般采用美国IDSA/ATS制订的重症肺炎判断标准进行诊断。符合以下1项主要标准或者是至少3项次要标准，便可确诊：（1）主要标准：①气管插管，需要机械通气;②感染性休克，液体复苏后，仍然需要血管活性药物治疗。（2）次要标准：①呼吸频率≥30次/min;②PaO2/FiO2≤250mmHg;③多肺叶浸润;④意识障碍和（或）定向障碍;⑤血尿素氮≥20mg/dl;⑥白细胞减少症（WBC<4×109/L）;⑦血小板减少症（PLT<100×109/L）;⑧体温降低，中心体温低于36℃;⑨低血压，需要液体复苏。

（二）重症肺炎诊断的辅助检查

实验室检查：（1）降钙素原（PCT），是细菌早期的诊断指标，显著升高对全身重度感染性疾病具有较高的特异性，可用于早期预测重度感染，指导抗菌药物治疗。（2）C反应蛋白，其水平大于10mg/L提示急性炎症反应，可用于评估病情严重程度，也可判断预后。（3）凝血功能，包括凝血四项与D-二聚体等检查。（4）生化检查，如肝功能、肾功能、乳酸、电解质以及血糖等，其中，乳酸>4mmol/L提示预后不佳。（5）动脉血气分析。（6）血常规与尿常规等。

病原学诊断：（1）痰标本检测;（2）病毒分离;（3）真菌微生物检测;（4）肺炎支原体分离培养;（5）肺泡灌洗。

影像学检查：（1）正侧位X片检查，如果受到体位限制，以及不方便移动者，考虑床旁胸片检查;（2）若是条件允许，可进一步进行胸部CT检查。

（三）鉴别诊断

表现不典型的重症肺炎鉴别诊断：

（1）脑炎或者是脑膜炎等。可并无咳嗽、发热等症状，无典型肺炎症状，仅仅表现出意识不清，多见于老年重症肺炎，有时容易误诊为脑炎、脑膜炎等。要确诊，需要借助胸片检查，提高警惕。脑炎与脑膜炎，脑CT与脑脊液检测呈异常表现，但是，脑隐球菌感染多伴有肺部隐球菌感染，结核性脑膜炎也存在肺结核，需注意。

（2）急腹症。容易误诊为急性胆囊炎、急性胰腺炎以及消化性溃疡等。此类疾病鉴别难度较大，需警惕，必须配合胸片检查。

与肺炎表现类似的疾病鉴别诊断：

（1）肺栓塞。有时肺栓塞容易被误诊为重症肺炎，例如，伴有发热的肺栓塞，表现出肺部阴影、呼吸困难、胸痛、低氧血症、白细胞增高等。诊断时，应该进行心脏超声肺动脉评估、CT肺动脉造影等方式，明确诊断。

（2）肿瘤。如白血病肺浸润、淋巴瘤以及肺肿瘤等，都可能出现肺浸润影、发热等症状，必要时，需要病理检查，配合骨髓细胞学检查等。

（3）风湿性疾病所致肺病变。例如，血管炎、皮肌炎、类风湿性关节炎以及SLE等，全身症状不明显，影像学表现类似肺炎，一般可通过抗体检测或者是组织活检病理检查，辅助鉴别诊断。

二 重症肺炎的治疗

（一）药物治疗

第一，抗感染治疗是肺炎治疗的关键一环。细菌性肺炎，抗菌治疗包括2部分，即经验性治疗与抗病原体治疗。经验性治疗，根据本地区以及本单位的肺炎病原体流行病学相关资料，选择覆盖可能病原体的抗生素进行治疗。抗病原体治疗，根据呼吸道或者肺部组织标本进行培养以及药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗生素进行治疗。除此之外，根据患者年龄、有无吸入史、有无基础病等，决定抗生素以及给药方式等。重症肺炎，尤其注重病原学诊断，尽早采集呼吸道标本，进行血培养与血清学检测等，明确病原体，对症治疗。

第二，重症肺炎，首选广谱强有力的抗菌药物，且给药足量，建议联合用药。对于社区获得性肺炎，建议选择大环内酯类+第三代头孢菌素，或者是联合使用广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂以及碳青霉烯类等药物，若是青霉素过敏，可考虑喹诺酮类+氨基糖苷类。针对医院获得性肺炎，可以考虑喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂或者碳青霉烯类抗生素等进行治疗，必要时，可以联合使用万古霉素。大多数患者需要持续用药7-10天，甚至疗程更长。

（二）氧疗

必要时，需要进行机械通气，给予氧疗。重症肺炎患者，评估其血氧水平，若是出现低氧血症，建议鼻导管或者面罩氧疗，维持血氧饱和度>90%。相比高浓度氧疗，无创通气可降低气管插管率与病死率，更快改善氧合指数，以免发生多器官衰竭，降低感染性休克发生率。伴有ARDS的重症肺炎患者，气管插管后，建议小潮气量机械通气。重症肺炎患者，合并有ARDS，经常规机械通气治疗并不能改善，则需要体外膜肺氧合（ECMO）治疗。ECMO的适应症如下：（1）可逆性的呼吸衰竭，伴有严重低氧（氧合指数<80mmHg，或者是高水平PEEP辅助通气6小时未能纠正低氧血症）;（2）酸中毒严重失代偿患者（PH值低于7.15）;（3）太高的平台压（如<35-45cmH2O）。

（三）化痰

配合痰液引流处理，必要时，吸入氨溴索以及浓盐水，达到化痰的目的。

（四）支持治疗

患者长时间卧床，严重影响营养物质摄入，当患者出现高热等症状时，还可能增加能量消耗。此时，氨基酸、脂肪乳以及葡萄糖交替静脉点滴治疗，对重症肺炎患者是非常重要的，满足患者的机体能量需求，促进患者早日康复。

（五）纠正休克

重症肺炎患者如果出现休克症状，建议及时抗休克治疗，密切观察心率、血压以及血氧饱和度等生命体征，根据病情，给予抗休克药物，如多巴酚丁胺、多巴胺以及阿拉明等。若是出现脓毒性休克，需根据痰液培养与药敏结果，配合敏感抗生素治疗。

（六）纠正心力衰竭

感染，尤其是呼吸系统感染，容易导致心力衰竭。心力衰竭容易引起胸腔积液，加重肺功能损害。故此，治疗过程中，还应该积极纠正心力衰竭，缓解肺水肿症状，减轻胸腔积液，改善重症肺炎患者的呼吸功能。其中，实际治疗中，我们可以选择利尿剂、环磷腺苷葡胺以及乙酰毛花苷等抗心衰药物治疗。

总之，重症肺炎在临床比较常见，发病率高，我们一定积极诊断，注意鉴别诊断，明确诊断后，尽早根据病情治疗，控制病情，改善预后。