2015—2019年北京市社区卫生服务中心门诊处方集中点评数据对比分析Δ

王睿韬，刘 莹，陈世财

(1.北京市普仁医院药剂科，北京 100062； 2.首都医科大学附属北京潞河医院药学部，北京 101149； 3.首都医科大学药学院，北京 100053)

目前，药物的不合理使用已经成为全球性的用药问题。据世界卫生组织(world health organization，WHO)报告，全球约有1/3的患者死于不合理用药，约1/7的患者由于不合理用药而住院[1]。我国不合理用药问题较严重，抗菌药物、注射剂及糖皮质激素的不合理使用十分常见[2]。随着2015年国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，分级诊疗制度不断完善，社区卫生服务中心的门诊量也不断增加，2017年我国乡镇卫生院与社区卫生服务中心的门诊量已占全医疗机构门诊量的23%[3-4]。社区卫生服务中心合理用药的重要性已经日益凸显，加强社区合理用药水平，提高社区处方合理率，保障社区患者用药安全，对医疗改革的成功和分级诊疗的推行至关重要。2015年，北京市社区卫生服务中心全面推广处方集中点评模式，通过“大手拉小手”的方式，提高社区卫生服务中心处方点评能力，促进社区卫生服务中心处方质量持续改进[5]。本研究通过分析集中点评实施后北京市社区卫生服务中心处方点评数据，总结与归纳实施处方集中点评后社区卫生服务中心处方点评工作的持续改进情况以及存在的问题，为基层合理用药工作的持续推进与不断改善提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集汇总北京市社区卫生服务中心处方点评平台中2015—2019年北京市16个区社区卫生服务中心门诊处方点评数据。

1.2 方法

对数据进行统计分析，总结5年来社区卫生服务中心处方点评数据变化趋势，分析北京市社区卫生服务中心处方点评的持续改进情况及存在的问题。

1.3 统计学方法

采用WPS 2020软件对数据进行整理，使用SPSS 20.0软件对数据统计分析。计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验或方差分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 北京市社区卫生服务中心门诊处方点评基本指标

自2015年以来，每年北京市社区卫生服务中心上传处方平均张数呈增长趋势，其中2016年、2019年分别较上年增长78.89%、29.68%，为2个高峰；处方平均用药品种数除2017年突然升至1.93种外，其余几年均处于1.85种左右，经t检验可判断2017年处方平均用药品种数与其余几年的差异具有统计学意义(P<0.05)；处方平均金额也在2017年呈现一个高峰，达到161.04元；抗菌药物使用率呈现不断降低的趋势，相邻两年抗菌药物使用率的差异具有统计学意义(P<0.05)；2015—2018年注射剂使用率不断降低，相邻两年注射剂使用率的差异具有统计学意义(P<0.05)，但2019年较2018年增长了5.63%，2019年注射剂使用率与2018年、2017年比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)；2015—2018年基本药物使用率呈降低趋势，相邻两年基本药物使用率的差异具有统计学意义(P<0.05)，但2019年国家基本药物使用率较2018年增长了49.20%，见表1。

表1 2015—2019年北京市社区卫生服务中心门诊处方点评基本指标比较Tab 1 Comparison of basic indicators of prescription review of Beijing community health service centers from 2015 to 2019

2.2 北京市社区卫生服务中心门诊处方合理率与不合理处方类型分布

自2015年来开展北京市处方集中点评模式以来，北京市社区卫生服务中心门诊处方合理率逐步升高，经卡方检验可判断，相邻两年处方合理率的差异具有统计学差异(P<0.05)；不合理处方占比逐渐降低，其中不规范处方、用药不适宜处方以及超常处方占比也逐渐降低，见表2。不合理处方类型中，占比居第1位的为用药不适宜处方中的用法、用量不适宜；大多数不合理处方类型占比逐渐降低，少数存在波动，见表3。不合理处方类型具体问题见表4。

表4 不合理处方类型具体问题Tab 4 Specific types of irrational prescriptions

表3 2015—2019年北京市社区卫生服务中心门诊各类型不合理处方分布Tab 3 Distribution of types of irrational prescriptions in outpatients of Beijing community health service centers from 2015 to 2019

表2 2015—2019年北京市社区卫生服务中心门诊处方合理率与各类型不合理处方占比比较(%)Tab 2 Comparison of rational prescription rate and proportion of irrational prescriptions of different types in outpatients of Beijing community health service centers from 2015 to 2019(%)

3 讨论

处方是医师为患者进行治疗的医疗文书，同时反映了医疗的用药水平和医疗质量[6]。因此，对处方质量进行管理，通过处方点评减少不合理处方显得尤为重要。国家制定了《处方管理办法》[7]、《医院处方点评管理规范(试行)》[8]和《医疗机构药学服务规范》[9]等，对药师处方点评进行规范与指导。2015年，原北京市卫生计生委开始实施北京市社区卫生服务中心处方集中点评，通过二、三级医院同行专家的帮扶，快速提高社区卫生服务中心的处方点评质量[10]。从2015年至2019年，北京市社区卫生服务中心门诊处方质量有了很大提升。

3.1 处方基本情况

采用处方集中点评模式的社区卫生服务中心，2015年为342家，2016年已增至381家，仅1年处方集中点评模式在北京市就有较大规模的推广，且从2015年至2019年，社区服务机构平均点评处方数从631.85张增至1 596.06张，说明社区卫生服务中心对处方集中点评模式的参与度不断提高，各社区卫生服务中心对处方集中点评模式的重视程度不断加强，处方集中点评在社区点评工作中占据了十分重要的地位。

本调查结果显示，处方平均用药品种数除2017年外，其余几年均处于1.85种左右，2017年处方平均用药品种数骤然升至1.93种；处方平均金额也在2017年处于高峰，为161.04元。

2017年，国家进行医改，想解决患者“看病难、看病贵”的问题[11]，分级诊疗为医改的重要内容[12]。2017年4月，北京市实行全面医改，社区医院与二、三级医院药品目录统一，提高了社区药品品种的保障供应力度，大批常见病和慢性病患者选择于社区卫生服务中心就诊和开药[13]。社区患者数增加，其所患疾病也趋于复杂多样，很多患者同时患有几种慢性病，如高血压、高脂血症、糖尿病和冠心病等。因此，处方平均用药品种数、处方平均金额出现升高。WHO规定，发展中国家医疗卫生机构门诊处方用药品种数为1.6～2.8种[14]。2015—2019年北京市社区卫生服务中心门诊处方平均用药品种数均未超出该标准。众所周知，随着用药种类的增加，不良反应的发生概率也会升高，联合应用2～5种药品的不良反应发生率为5.2%[15]。继2018年处方品种数下降后，2019年处方品种数再次回升，因此，在培训中应重点强调多种药品联合应用的危害，尽可能降低处方用药品种数。

抗菌药物使用率自2015年的8.06%逐年降至2019年的1.66%，相邻两年抗菌药物使用率比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。这既是处方持续点评和持续培训的结果，也与北京市各级卫生管理部门不断加强社区抗菌药物临床合理使用的管理分不开[16]。WHO规定，门诊抗菌药物使用率应<30%[15]；我国则规定，门诊抗菌药物使用率应<20%[17]。因此，2015—2019年北京市社区卫生服务中心门诊处方抗菌药物使用率均已达标，且随着处方集中点评的施行，抗菌药物使用率不断降低，但应持续关注抗菌药物的使用，防止出现反弹。

注射剂使用率从2015年的4.11%降至2018年的2.31%，但2019年注射剂使用率升至2.44%，与2018年注射剂使用率的差异有统计学意义(P<0.05)。WHO对发展中国家医疗机构门诊注射剂使用率制定的标准为13.4%～24.1%[18]。北京市社区卫生服务中心门诊注射剂使用率已低于该标准，与发达国家4%的使用率相近，但是2019年出现反弹。初步分析，这与北京市很多二、三级医院取消门诊输液之后，很多患者转入社区输液有关。目前，国内注射剂滥用的现象已经得到很大关注，注射剂的不良反应风险远高于口服剂型，因此，应对社区注射剂型的使用不断加强管理。

基本药物的使用率从2015年至2018年一直不断降低，北京市要求社区医疗机构的基本药物使用率为60%，2015年、2016年的基本药物使用率均符合要求，而2017年、2018年的基本药物使用率不符合北京市要求。初步分析，北京市于2017年4月实施全面医改后，社区卫生服务中心与二、三级医院药品目录统一，为了引导患者下沉社区，满足患者用药需求，社区医院为患者开具了很多基本药物目录外的药品；也可能由于患者对基本药物的品牌认可度不高，导致患者主动要求购买高价药物[19]。2019年，国家基本药物使用率出现升高趋势，这与2018年国家基本药品目录扩增有关。2018年国家基本药物目录新增了165个品种，集中于治疗心血管疾病、肝脏疾病及肿瘤等慢性病的药物[20]。随着医改的深入推进，今后我国将大力推广各级医疗卫生机构使用国家基本药物，社区卫生服务机构更应鼓励医师在开具处方时更多使用国家基本药物。

3.2 处方合理性分析

数据分析结果显示，实施社区卫生服务中心处方集中点评模式以来，北京市抽样处方合理率从2015年的83.97%升至2019年的93.92%，各年处方合理率的差异具有统计学意义(P<0.05)。说明处方集中点评模式对提高社区卫生服务中心的处方点评质量有重大影响，可以显著降低处方不合理率，增强用药合理性。不合理处方中的不规范处方占比、用药不适宜处方占比以及超常处方占比也随着集中点评模式的实施逐渐降低，处方集中点评模式对减少不合理处方、提高社区卫生服务中心的处方质量具有重要的促进作用，应持续深入开展。2015—2019年，不合理处方中占比最大的处方问题为用药不适宜处方中的用法、用量不适宜，该类处方占比从14.78%降至4.09%，虽然降幅很大，但仍在不合理处方中占据很大比重。这可能与很多因素有关，如可能医师对于医院的药物种类不够熟悉，在开药过程中将不同规格药物混淆，因此出现错误；也有可能医师出于个人开药习惯或未及时了解药品说明书中不同疾病所对应的剂量，导致开药过程中出现失误。从患者的角度而言，可能是由于患者患有多种慢性疾病，患病情况较为复杂，有些患者不愿多次往返医院取药，因此要求医师多开药量以减少拿药次数，医师往往采取增加单次剂量或频次的方式多开药。上述原因都可能导致处方中药品用法、用量不适宜。

其他不合理处方问题，如适应证不适宜占据不合理处方问题的第2位，且2018年、2019年该类处方占比明显高于2017年。分析其原因，主要在于部分药品说明书进行了重新修订，医师及药师未得到相关具体信息。社区卫生服务中心应重点关注，及时组织医师对重新修订的药品说明书或更新的指南进行集中学习，以减少上述问题的出现。用药不适宜处方中的药品剂型或给药途径不适宜占不合理处方问题的第3位。医师在开具处方时，应对药品的用法进行正确标注，如硝酸甘油应为舌下含服而不是口服。其他的不合理处方问题占比都较小，且大多数占比逐年降低。

因此，应加强对社区医务人员药品合理使用的相关培训，并且完善社区卫生服务中心内部的处方点评相关制度，加强绩效管理，采取多种措施降低医师开具上述问题处方的发生率。同时，应加强患者安全用药的科普宣教，向患者普及安全用药知识，减少患者用药问题的发生。

通过社区处方集中点评，及时发现了社区用药存在的相关问题，促进社区卫生服务中心采取相应措施，持续增强了社区临床用药安全性，加强了社区合理用药水平的不断改进和提高，由此可见，处方点评对提高社区卫生服务中心处方质量有着十分重要的作用。北京市卫生健康委针对社区卫生服务中心自身处方点评能力不足的问题，采用了处方集中点评模式，帮扶和推进社区卫生服务中心处方点评工作的深入开展，促进了社区卫生服务中心处方点评能力迅速提升，有利于保障广大社区患者安全用药。

北京市是开展社区处方集中点评模式的先行者[21-22]。通过对5年来北京社区卫生服务中心处方点评数据的分析可见，该处方点评模式持续提高了社区处方质量和用药合理性，验证了该模式对改善社区处方基本指标、提高处方合理率有着非常积极的影响，也给其他地区社区卫生服务中心处方点评的深入开展起到了重要的借鉴作用[23-24]。从分析结果也可以看出，虽然北京市社区卫生服务中心门诊处方各项主要评价指标得到了持续改进，但个别指标有反弹的势头，如注射剂使用率。因此，社区卫生服务中心还应加强对专家处方点评意见的内部公示与反馈，加强社区医务人员合理用药知识与技能的培训，促进处方各项指标的持续改善；同时，应完善社区卫生服务中心合理用药和处方管理相关制度，更应牢牢把握国家药物政策，加强基本药物的广泛使用，保障广大社区患者用药安全、有效和经济。