妊娠合并急性胰腺炎临床特征分析

杜紫阳 刘海鹏 魏浩旗 陈康 陈晓

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是妊娠期急腹症之一，发病率约为1/10 000～1/1 000[1]。妊娠合并AP（acute pancreatitis in pregnancy，APIP）症状不典型，主要表现为不同程度的腹痛，常被误诊为产科的相关疾病，对孕妇及胎儿生命安全造成严重威胁。Ramin等[2]报道早年APIP患者与胎儿的死亡率分别为37%与11%～37.9%。近年来随着人们对APIP认识的深入及医疗水平的提升，母婴死亡率降至0%～3%[1]，但APIP带来的问题仍然十分严峻，如何早期预防、准确诊断及合理治疗，成为临床工作者的重点及难点。本研究探讨APIP的临床特征，为其治疗、预防提供策略。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2013至2018年在兰州大学第二医院住院治疗的APIP患者39例作为妊娠组，同期住院的非妊娠女性AP患者39例作为对照组。妊娠组患者年龄 19～37（28.41±4.55）岁；孕次 1～4（1.95±0.85）次；初产妇 13例（33.3%），经产妇 26例（66.7%）；孕周 7+4～40周，其中孕早期（＜14周）2例，孕中期（≥14～＜28周）12例，孕晚期（≥28周）25例。对照组患者年龄22～37（28.82±3.85）岁。两组患者年龄比较差异无统计学意义（t=-0.564，P ＞0.05）。

1.2 诊断标准 目前尚无针对APIP的诊断标准，两组患者按AP的诊断标准进行诊断：（1）急性发作的、持续的、剧烈的上腹痛，常伴有腰背部放射痛；（2）血清淀粉酶或脂肪酶至少超正常值上限3倍；（3）符合AP影像学特征。两组患者至少需满足以上条件中的两项方可诊断为AP。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：（1）满足上述诊断标准的患者；（2）病例资料记录详细的患者。排除标准：24 h内出院或死亡患者。

1.4 疾病严重程度分级 按2014年AP临床指南标准进行评估：（1）轻度AP：不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症。（2）中重度AP：伴有一过性（≤48 h）的器官功能障碍。（3）重度AP：伴有持续（＞48 h）的器官功能衰竭。器官功能衰竭依据改良Marshall评分系统进行评估，器官评分≥2分定义为器官衰竭。

1.5 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者发病原因及病情严重程度比较 两组患者发病原因及病情严重程度比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。两组胆源性AP患者胆囊状态比较差异无统计学意义（P=0.926），见表2。

2.2 妊娠组患者妊娠结局 妊娠组患者经积极治疗无一例死亡，但APIP对胎儿预后有严重影响，其中早产4例（10.3%），胎儿丢失11例（28.2%）。胎儿丢失主要为死胎引产2例、活胎引产8例及早产死亡1例。其中胆源性AP胎儿丢失率为40.0%（6/15），脂源性AP胎儿丢失率为50.0%（2/4），特发性AP胎儿丢失率为15.8%（3/19），不同发病原因AP胎儿丢失率比较差异无统计学意义（P=0.187）。孕早期胎儿丢失率为 100.0%（2/2），孕中期胎儿丢失率为50.0%（6/12），孕晚期胎儿丢失率为12.0%（3/25），不同孕期胎儿丢失率比较差异有统计学意义（P=0.004）。

表1 两组患者发病原因及病情严重程度比较[例（%）]

表2 两组患者胆源性AP胆囊状态比较[例（%）]

3 讨论

两组患者发病原因及病情严重程度比较差异均无统计学意义，说明妊娠对AP的发病及病情严重程度无明显影响。妊娠组以特发性AP最常见（48.7%），而对照组以胆源性AP最常见（51.3%），这一差异可能与影像学检查的类型有关，妊娠组大部分患者只进行了B超检查，对照组患者均进行了B超及CT检查，部分患者甚至进行了MRI检查。妊娠组脂源性AP高于对照组（10.2%vs 5.1%），可能与妊娠期女性体内激素水平的改变有关，妊娠期女性TC和TG水平升高，导致血液黏度增加，从而危害胰腺微循环。活胎引产是造成妊娠组胎儿丢失的主要原因，主要与患者及家属对胎儿生长发育担忧有关。终止妊娠还是继续妊娠、何时终止妊娠以及终止妊娠的方式，主要根据胎儿发育情况及治疗效果决定，但无论选择何种治疗方式，应以保证孕妇生命安全为首要任务。

本研究发现两组胆源性AP患者胆囊状态比较差异无统计学意义，在很大程度上说明妊娠对胆囊状态影响不大，胆源性APIP患者的胆囊可能在孕前就已经存在高危因素。本研究妊娠组15例胆源性APIP患者中，孕前已知胆囊结石6例（40.0%），孕前有症状者6例（40.0%）。虽然在孕前体检中不包含胆胰相关检查，但体检会成为发现胆囊结石的重要途径，如何处理会成为突出问题，尤其是育龄期女性。

我国胆源性AP占所有AP总数的55%～65%[3]。胆源性AP通常存在胆囊结石和胆总管结石，或只存在胆囊结石而未发现胆总管结石，但普遍认为仅有胆囊结石的胆源性AP是由于微小结石或泥沙样结石直接经胆道排入肠道所致[4-5]。本研究发现胆囊多发结石与泥沙样结石无论是在妊娠组还是对照组均占有极高比重，这揭示胆囊多发结石与小结石是AP发病的高危因素，这在多项研究[6-7]中得到证实。预防性胆囊切除始终存在争议，目前国内外尚无学者建议在孕前进行预防性胆囊切除。但是对于妊娠妇女而言，不管是胆囊炎还是AP发作，都是对孕妇及胎儿的一次沉重打击，尤其是胆源性APIP，保守治疗后复发率高。那么何不转换观念，在孕前将高危胆囊切除，或许能减少胆源性APIP的发生。

综上所述，APIP虽然发病率较低，但严重影响胎儿预后，治疗APIP时面临着巨大挑战。虽然国内外没有关于预防性胆囊切除的研究，但基于胆源性APIP被认为是最常见的APIP类型，孕前预防性切除高危胆囊或许能降低APIP的发生率，其临床价值值得进一步探讨。