右美托咪定联合骶管阻滞对小儿围术期炎症反应和术后镇痛的研究

李雪丽，黄凤贞，陈永亮

(深圳宝安区中心医院麻醉科，广东 深圳 518102)

有研究表示，手术对小儿的疼痛刺激为成人的3～5倍，围术期疼痛可引发强烈的应激反应，造成生理功能紊乱，可对预后造成严重影响，故良好的镇痛对改善预后、促进尽快康复有重要意义[1]。骶管阻滞具有操作简便、效果理想等特点，常用于小儿会阴、下腹部、下肢等外科手术，在临床应用较为广泛[2]。骶管阻滞通常为单次给药，但阻滞持续时间相对较短，需联合其他补救措施方能达到理想镇痛效果。右美托咪定通过骶管注射可作用于中枢神经元进而产生镇痛、镇静效应，还可延缓骶管内药物吸收[3]。本研究将右美托咪定联合骶管阻滞用于小儿手术，旨在探究对患儿围术期炎症反应及术后镇痛的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2017年8月-2018年9月抽取60例择期行下腹部手术的患儿，以数字随机表法分为观察组及对照组，各30例。均为男性。观察组年龄1～12岁，平均年龄(6.58±0.37)岁；手术类型：腹股沟疝修补术9例，尿道下裂成形术13例，其他8例。对照组年龄1.5～12岁，平均年龄(6.56±0.35)岁；手术类型：腹股沟疝修补术10例，尿道下裂成形术14例，其他6例。两组年龄、手术类型相比，差异不明显(P>0.05)。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：均为择期行下腹部手术，并符合手术指征；均为男性；美国麻醉师协会(ASA)分级为Ⅰ级；患儿父母均知情并签署同意书。排除标准：骶管畸形；存在骶管阻滞禁忌症；合并凝血功能障碍；合并自身免疫系统疾病；合并内分泌疾病；精神疾病；临床资料不完整或丢失；应用术前药物。

1.3 方法

两组均不应用术前药，入室后连接S/5多功能生理监护仪，对心电图、心率、呼吸频率、无创血压、血氧饱和度等进行监测。建立静脉通道后面罩吸入8%七氟醚行麻醉诱导，氧流量控制在6～8L/min之间。待意识消失后，根据心率、血压调节七氟醚浓度至3%，维持3～4min当血压下降、心率减慢、下颌松弛时置入喉罩，根据体重选择适当的喉罩。取左侧卧位，应用5号注射器针头穿刺至骶管，回抽无脑脊液及血液后，注入局麻药2ml，之后注入剩余药量。对照组推注0.375%罗哌卡因1ml/kg，观察组推注0.375%罗哌卡因1ml/kg+右美托咪定2μg/kg，每推注2ml回抽1次，检查有无脑脊液与血液，并密切监测生命体征。混合吸入七氟醚与50%空气氧气行麻醉维持，流量控制为5L/min，根据体征调节七氟醚浓度，术中维持呼气末二氧化碳在35～40mmHg之间。

1.4 观察指标

于术前、切皮时、术毕、术后24h抽取两组静脉血3ml，应用酶联免疫吸附法对其肿瘤坏死因子(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素10(IL-10)进行测定。应用三点评分量表对两组术后24h进行疼痛评估，0分表示无痛或不明显疼痛，1分表示中等疼痛，2分表示剧烈疼痛，分数越低提示镇痛效果越好。

1.5 统计学方法

采用SPSS20.0软件分析处理数据，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，行t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点炎症指标

两组术前各指标差异不显著(P>0.05)，两组切皮时、术毕、术后24h的TNF-α、IL-6、IL-10水平均显著高于术前(P<0.05)，观察组切皮时、术毕、术后24h上述指标均显著低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组不同时间点炎症指标(x±s，ng/L)

2.2 两组术后24h疼痛评分

观察组术后24h疼痛评分为(0.56±0.02)分，与对照组(0.83±0.05)分相比，相对更低(t=27.462，P=0.000)。

3 讨论

手术后疼痛可对小儿生理、心理等多方面造成严重影响，有研究表示，外科手术所致的疼痛刺激可决定术后炎症反应的产生及维持[4]。合理的麻醉方式及围术期镇痛为手术成功的关键，目前已成为国内外学者关注研究的重点。

小儿骶管裂孔较大，局部解剖标志相对明显，故对手术患儿实施骶管阻滞操作较为简单，且安全性较高[5]。小儿骶管腔容积较小，注射局麻药后阻滞平面可扩至上胸段，可对交感-肾上腺髓质轴传导进行阻断，对儿茶酚酞释放产生抑制作用，有效维持患儿围术期循环的稳定性[6]。骶管阻滞因操作简便、阻滞肌松弛作用好、并发症少，目前为临床小儿下腹部、会阴等外科手术首选的一种麻醉方式[7]。但骶管阻滞通常为单次给药，持续时间较短，即便应用罗哌卡因等长效局麻药也仅能持续4～8h，难以满足术后有效镇痛[8]。若增加局麻药剂量可延长运动神经阻滞时间，还可增加术后感染风险，不利于预后。

局麻药联合其他药物行骶管阻滞延长阻滞时间为当前临床研究的热点，常用镇痛药包括阿片类药物、非甾体类消炎药、α2肾上腺素受体激动剂等[9]。阿片类药物镇痛效果理想，但可引发恶心呕吐、呼吸抑制等副作用，使临床在用药时产生顾虑。非甾体类消炎药镇痛作用较弱，且有胃肠道副作用，存在一定局限性。右美托咪定为一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，可促进NE神经超极化，发挥镇痛、镇静等效应，利于减少全麻药剂量，延长镇痛时间[10]。右美托咪定可作用于血管平滑肌，可引发微循环收缩，使局麻药吸收减慢，还可对神经细胞膜电压门控钠离子通道进行阻断，对动作电位产生抑制作用，进而产生局麻效应，发挥理想镇痛、镇静效果[11]。

TNF-α被认为炎症的最早表现，IL-6被认为是主要的炎性介质，可激活炎症反应，而IL-10为一种抗炎因子，在炎症反应中可对TNF-α、IL-6等释放进行抑制，减轻炎症反应[12]。本次研究结果显示，观察组切皮时、术毕、术后24h的TNF-α、IL-6、IL-10水平均低于对照组，提示右美托咪定可有效减轻围术期炎症反应。观察组术后24h疼痛评分明显低于对照组，提示右美托咪定联合骶管阻滞可提升镇痛效果，利于减轻术后疼痛程度。

综上所述，右美托咪定联合骶管阻滞在小儿手术中应用效果理想，可有效缓解患儿围术期炎症反应，且镇痛效果较好。