中国肝移植男性受者术后性功能与性生活质量状况系统评价*

鲁华鹏 马 梅 李俊东 田波彦 杨勤玲 郑雪梅 辛 霞 吕 毅,5**

1.西安交通大学第一附属医院肝胆外科（陕西西安 710061）；2.咸阳市中心医院护理部（陕西咸阳 712000）；3.西安交通大学第一附属医院手术室（陕西西安 710061）；4.西安交通大学第一附属医院护理部（陕西西安710061）；5.精准外科与再生医学国家地方联合工程研究中心（陕西西安 710061）

1963年Starzl首度将肝移植 (liver transplantation，LT)技术应用于临床以来，目前肝移植已成为治疗各种终末期肝病唯一有效方法[1]。据世界卫生组织报告，全球每年超过25000患者进行肝移植[2]。中国大陆的肝移植始于20世纪70年代，1977年上海瑞金医院施行了首例同种原位肝移植[3]。2016年，我国肝移植数量3674例[4]，国内较大移植中心肝移植围手术期病死率已降至5%以下，受者的术后1、5、10年生存率已分别达到90%、80%和70%[5]。肝移植男性受者术后健康管理是一项长期且艰巨的任务，目前国内关于肝移植受者一般生活质量研究较多[6-9]，但是涉及受者术后性功能与性生活质量状况关注较少，2006年孟小鑫等[10]首次提到肝移植后性功能关注点。本研究系统回顾中国肝移植男性受者术后性功能与性生活质量研究状况，为后期研究提供依据。

资料与方法

一、纳入与排除标准

（一）纳入标准

1.研究类型

涉及中国肝移植男性受着术后性功能与性生活质量状况的量性研究与质性研究。

2.研究对象

量性研究与质性研究：研究以中国肝移植男性受者术后性功能与性生活质量状况为主题或者亚主题。

3.结局指标

（1）质性研究指标：性生活和谐、性生活意愿；（2）生化指标：血清雌二醇、睾酮、性激素结合球蛋白；（3）量表/问卷测量值：a.国际勃起功能指数量表（The international index of erectile function,IIEF）；b.男性性健康量表（The sexual health inventory for men,SHIM）；c.肝移植受者性生活状况问卷。

（二）排除标准

1.样本量＜5例的文献；2.研究质量评分＜4分文献；3.研究采用生活质量量表评价，但仅少量条目涉及性功能与性生活质量，不能在结局呈现性功能与性生活质量状况；4.非中英文文献；5.重复发表的文献或其他可疑重复报告的文献；6.研究数据不全，且无法获得相关资料的文献。

二、文献检索

计算机检索 PubMed、Web of Science、The Cochrane Library(至 2020 年 6 期)、CNKI、维普、万方、CMB 等数据库，检索时间均为建库至2020年6月。英文检索词：1）liver transplant*、hepatic transplant*、tissue transplant*,liver、tissue transplant*,hepatic、organ transplant*,liver、organ transplant*,hepatic、liver grafting、hepatic grafting；2）sex*behavior、sex*activit*、sex*function、sex*life、sex*dysfunction、sex*health、sex*intercourse、sex*orientation、erectile function；3）quality of life、HRQOL、living quality、survival experience；4）People's Republic of China、Mainland China、China、Hong Kong、Macau、Taiwan、Chinese、Chinaman、Chinese people。 中文检索词：肝移植、生活质量、生存体验、性行为、性生活、性功能、性健康、性爱、勃起功能等。以Web of Science数据库检索为例，详见框1。

三、文献筛选与资料提取

数据提取，采用Cochrane协作网提供的模板[11]，由2位研究者独立进行文献检索筛选、资料提取，遇分歧通过第三方协商解决。资料提取内容包括：研究第一作者及发表时间、研究地点、研究方法、研究工具、移植受者相关状况（移植术后时间、性别/例数、年龄）、结局指标与状况。

框1 Web of Science检索策略

四、纳入研究的偏倚风险评价

由2位研究者独立进行纳入研究的偏倚风险评价，文献评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心（2016）系列评价工具分别针对现况调查研究、描述性研究、质性研究进行评价[12]。

五、统计分析

采用RevMan 5.3进行Meta分析。计数资料用相对危险度（RR）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间异质性分析采用χ2检验（检验水准设为α=0.1）结合I2判定。当I2﹥50%时，表明研究问存在异质性，采用随机效应模型，当I2﹤50%时，表明异质性较小，采用固态效应模型。对有明显的临床异质性的研究进行敏感性分析，或只行描述性分析。敏感性分析采用剔除法，检查统计结果是否显著改变。Meta分析的检验水准为α=0.05。发表偏倚通过漏斗图检测，不对称性越大提示偏倚程度越大。

结 果

一、文献检索结果

初检索文献检索共获得1096篇文献，经逐层筛选后，最终共纳入10篇文献[13-22]，其中中文6篇[16-18,20-22]，英文4篇[13-15,19]，共581例患者。文献筛检流程及结果见图 1。

图1 文献筛选流程及结果

二、纳入研究基本特征

共纳入10项研究[13-22]，易小猛等的2项研究[16,17]研究研究对象一致，结局指标不一致，均纳入研究。其中7

项现况调查研究[13-15,17,19-21]、2项质性研究[18,22]、1项病例对照研究[16]，研究均分布在东部沿海地区，文献基本特征见表1。

表1 纳入研究基本特征

三、纳入研究偏倚风险评价

纳入的10项研究质量评价如下。

表2 现况调查研究质量评价

表3 质性研究质量评价

表4 病例对照研究质量评价

四、系统评价结果

（一）相关问题条目探究中国肝移植男性受者术后性功能与性生活质量

关于中国肝移植男性受者术后性功能与性生活质量状况诸多研究只是将其作为生活质量研究框架下问卷/量表工具的少数问题条目呈现，此法并不能在结果中呈现术后性功能与性生活质量状况。其大多采用生活质量综合评定问卷 （Generic quality of life inventory-74,GQOLI-74）[23-26]、世界卫生组织生活质量测定量表(WHOQOL-100)[27-29]、世界卫生组织生活质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)[30-37]、肝移植患者生活质量量表[38-40]、肝病的生活质量量表(Liver disease quality of life questionnaire,LDQOL)[41,42]，15D 量表[43]。 其它生活质量量表无性功能与性生活质量状况问题条目。

（二）生活质量亚维度探究中国肝移植男性受者术后性功能与性生活质量状况

少数研究将性功能与性生活质量状况作为生活质量的亚维度探讨，主要体现在质性研究[18,22]，可以从结果中呈现肝移植受者性功能与性生活质量状况一隅。

（三）单纯探究中国肝移植男性受者术后性功能与性生活质量状况

极少数研究单纯以中国肝移植男性受者术后性功能与性生活质量状况为研究目标，但研究工具不成熟，以自制问卷调查法或直接询问法为主[16,21]，3项研究使用勃起功能普适量表调查[13-15]。

（四）性生活和谐与主观认知状况

肝移植男性受者术后性生活和谐与主观认知状况3项研究提到术后性生活和谐[17,18,22]，其中一项涉及女性受者[22]。部分受者认为移植后性生活对肝功能有影响。

（五）性生活生理状况

共纳入7项研究[13-15,17,19-21]进行移植前后勃起状况变化Meta分析，移植前勃起功能异常发生率61.66%（267/433），移植后勃起异常发生率31.31%（134/428），各研究间存在异质性，随机效应模型显示，移植前勃起功能异常发生率高于移植后，两组差异有统计学意义[RR=2.26，95%CI（1.20，4.25），P=0.01]（图 2）。 2 项研究报告[17,21]性欲状况、性生活频度、性高潮等情况，结果均提示移植后受者性生活生理状况转好。2项研究[18,21]报告移植后受者正常生育。

（六）性功能生化指标探讨

3项研究[13,14,21]监测肝移植前后患者血清雌二醇、睾酮和性激素结合球蛋白含量，结果显示血清雌二醇、睾酮、性激素结合球蛋白含量移植后降至与常量无异。

图2 移植前后勃起功能异常状况对比

五、敏感性分析

分别对纳入的7篇移植前后勃起功能异常状况对比研究逐一剔除进行敏感性分析，敏感性分析结果表明，任意排除其中的一篇研究后，合并RR值为2.26，95%CI为1.20-4.25，与总合并效应值相似，提示本次研究结果稳定可信，详见图3。

图3 移植前后勃起功能异常状况敏感性分析

六、发表偏倚分析

以RR值为横坐标，以SE(logRR)为纵坐标绘制漏斗图，对应散点图大致对称，提示发表偏倚较小。大部分研究处于顶端，提示研究发表质量较好

（图 4）。

图4 移植前后勃起功能异常状况发表偏倚分析

讨 论

我国肝移植患者数量巨大，肝移植术后长期生存不仅应关注生物学指标，也需关注患者术后生存质量，其中性功能与性生活质量关注较少。本研究显示中国肝移植男性受者术后性功能与性生活质量状况整体较术前好转，与国外诸多研究一致[44-48]，但国外相关研究探究范围更广，比如避孕与节育[49]、生殖功能[50,51]，国内相关研究涉及甚少，可能与国内肝移植开展较晚与文化环境有关。

关于中国肝移植男性受者术后性功能与性生活质量状况，目前国内研究没有成熟特异性量表，部分研究以调查问卷形式出现[16,17,21]，缺乏严谨，建议后期开发目标针对性强的性功能与性生活质量量表。

研究缺陷：1.纳入中国肝移植男性受者术后性功能与性生活质量状况相关研究较少，可能是由于检索误差所致；2.研究整体异质性较大，纳入相关文献研究方法差异大，文献质量评价无法进行统一标准；3.纳入研究主要以现况调查为主，仅显示术后半年内性功能能状况恢复较好，未进行长期随访跟踪研究，长期效果未见研究。

中国肝移植男性受者术后性功能与性生活状况整体较术前好转，建议后期研究从深度与广度方面关注肝移植男性受者术后性功能与性生活质量状况。