低收入失能老人长期照护现状研究

文/曹晓漫 靳娟 鲁捷

一、概念界定

低收入失能老人是指在符合当地低收入家庭标准基础上，年龄处于60 周岁及以上并由于各器官组织功能弱化或病变而导致基本活动能力丧失的老年人。目前，全国未统一低收入标准。大部分省份根据社会经济学领域的“生活需求法”，参照当地居民最低生活保障标准，低收入界定指标一般在城镇居民最低生活保障线的1.5 倍～2.5 倍内[1]。长期照护是指配合失能群体的自我照护能力与身体机能情况，由专业人员与非专业人员提供的长时间、连续性、不同程度的恢复与修补以延缓失能进度。长期照护从形式上分为：家庭照护、机构照护与社区居家照护。

二、低收入失能老人长期照护现状

（一）家庭照护

家庭成员之间的代际支持是低收入失能老年人养老保障重要支柱。家庭是老人社会支持网络核心，是生活照料、社会参与、精神支持等多方面福利提供者。在家庭结构简化趋势下受收入水平影响，低收入失能老人家庭照护势单力薄。为缓解照护压力，财政部、市政部、国家老龄办《关于建立健全经济困难的高龄、失能等老年人补贴制度的通知》、国务院办公厅《关于推进养老服务发展的意见》等一系列政策规定各省份应因地制宜建立社会福利津贴制度。但生活中，预防压疮的设施、搬运的工具等较高的材料成本和潜在的人力资本消耗与有限的家庭能力相矛盾；现金形式发放的福利津贴数量少且家庭占用现象严重；高昂的医护费用支出成为低收入家庭“致贫”的关键因素，低水平的家庭经济直接影响家庭照护有效需求的提升；而家庭照护者基础护理技能缺失的同时还要承受经济、生理、心理、社交等多重压力影响，阻碍了老人的健康管理与康复促进进程。

（二）机构照护

我国发展机构照护的初衷是利用集中供养的方式，优先保障特定群体。民政部《关于开展公办养老机构改革试点工作的通知》指出，公办养老机构是生活困难的老年人兜底照护主体。无偿或低收费的公办养老机构一直以来是“三无”老人、“五保”老人等社会弱势群体的首选。但实际上，公办养老机构同质化严重，在市场经济下自费养老成为公办养老机构的主要业务，并随着机构服务优质化发展，在价格机制筛选下提供给弱势群体的床位数量被压缩，机构食宿费与养老护理费明显高于低收入家庭经济承受能力；机构的风险管理与暗藏“潜规则”的床位轮换，更是将部分救助对象排除在机构照护之外；同时一些经济欠发达的地区公办养老机构缺乏医疗型与护理型养老硬件设施，仅能保证基础性日间照料。公办养老机构职能的错位与服务的良莠不齐，违背了政府“人民最后一道防线”的救助初衷，影响了长期照护服务可及性建设。

（三）社区居家照护

社区居家照护以专业医护机构的居家延续性护理为基础发展起居照料、专科护理、临终关怀、心理健康指导等，结合社区养老服务中助餐、助洁、助浴、助医、助行、助急等内容，将社会福利社区化，让失能老人“足不出户”就能享受快捷便利的照顾。实际上，低收入失能老人群体往往居住在老旧小区，社区居家照护服务缺乏专业护理技术的支撑，仅限于对日常生活活动能力的辅助，如社区食堂、理发、日常探访等；社区缺少老年护理院、日托站等服务场所，公共空间的无障碍设施功能性不足，电梯、照明、消防、道路损耗等严重，养老适老建设水平低。在老旧小区内发展低收入失能老人社区居家照护，将是我国长期照护事业发展中一块难啃的“硬骨头”。

三、国外先进经验

（一）日本的护理救助制度

老年群体内部存在异质性是日本设立护理救助制度的根源。2000 年，日本发布的《长期照护保险法》确定了护理救助制度的协助性地位，规定护理救助面向贫困群体属于社会救济的范畴。立法先行，杜绝“短期行为化”，让日本护理救助实施有了上层建筑层面的保障。以护理保险为基础，制度规定低收入者的护理保险费部分由最低生活保障金补足，根据ADL 和IADL 量表等对失能等级的评估与家庭收入的六项等级认定结果划分为“要支援”和“要护理”两大类，限制护理救助供给数量。服务方式分为居家照护与机构照护。居家照护以上门护理形式为主，利用社区介护福利员与专业医护人员协调与配合，制定连续性诊断计划。机构照护通常由政府规定的服务机构进行集中护理，有效保障了弱势群体生存发展权益。

（二）美国的医疗救助

1965 年，美国开始向低收入失能人群实施医疗救助，并在1981 年的医疗救助宽免计划中，鼓励开展低收入群体社区支持服务，放宽居家照护费用报销范畴。美国医疗救助倡导“消费者导向”，尊重“消费者选择”。这里的“消费者”并不是市场经济下的传统定义，而是指在严格的家计审核与健康评定下享受医疗救助的社会弱势群体。“消费者”可以在政府特定医疗救助清单上进行服务选择与购买，按照严格报销流程进行费用的宽免，最大程度发挥了救助自主性[2]。

（三）英国“补残式”长期照护

英国是发展“从摇篮到坟墓”的高福利国家之一，在全民免费医疗下，长期照护作为国家安全网明显具有“补残式”特点。其救助群体评估审查严格，只有丧失2 个及以上ADL能力的困难老人才有机会享受政府公费的机构个人护理和以社区照顾为基础的“一揽子”居家整合照料；公共政策制定也对家庭照护者有所偏向，设置护理津贴、工作补偿、住房福利、税收优惠等，弥补家庭成员在参与照护过程中产生的机会成本；发展社会照护服务产业，支持相关支援机构、服务团体开展公益性质的经济帮扶与照护辅助。

四、发展低收入失能老人长期照护建议

中共中央、国务院印发的《国家积极应对人口老龄化中长期规划》提出，“到2035 年，让全体老年人享受基本养老服务”。为家庭困难的失能老人提供照护救助扶持，将是一项一劳永逸的民生工程。从当前看，政府福利性救助仍然是弱势群体维持生计的重要支撑，但仅依靠政府公共养老扶持与医疗救助、临时救助、特困人员供养等还不足以满足整体看护需求，必须发展面向生活困难的失能群体兜底性长期照护救助服务和我国社会救助各项内容共同形成防护网。

因此，我国应从制度建设上应对服务的指导思想、基本原则、内容标准等做出基本规定，明确政府照护主体责任，保证其职能“不缺位”；组建由民政部门、卫生部门等多部门牵头的救助监督机构与家计审查执行队伍，在严格的制度体系下实现救助群体的精确瞄准；建立救助资金筹集机制，借鉴日本护理救助先进经验，在对救助群体定量分析基础上，探索适应照护周期不断延长下的财政可持续；长期照护公共政策制定需纳入家庭视角，完善对家庭照护者的补偿。

在如今我国长期照护服务建设尚未成熟情况下，可以适当扩大与优化医疗救助服务项目，将长期护理纳入执行程序，循序渐进推动照护救助服务体系的完善；将现有照护补贴，如护理补贴、养老服务补贴等按需定量，强化服务卷使用，防止救助资源被家庭其他活动占用[3]。以上海市为例，养老服务补贴根据失能等级划分为六等，以非现金的补贴券(卡)形式发放给老人，仅是生活照护类服务就有十几项内容，如上门打扫、助浴、家电维修、代购商品、陪医就诊等，重视康复护理、紧急救护与精神慰藉类服务补贴项目的建立，克服了现金局限性，增加了照护救助服务量，从效果上看值得借鉴。

国家卫健委等八部委出台的《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》中提出，要积极构建老年护理服务网络。探索居家、社区、机构等多层次照护模式，做好角色分工与责任分担。公办养老机构应扮演好救助主体角色，以政府购买为手段推动民办养老机构从旁协作，提升照护社会化水平，总体上提高护理救助床位数量；支持相关医疗机构开展公益性质或低收费的社区上门护理，设立家庭病床，弥补家庭照护的技术性缺陷；循序渐进提升老旧小区照护水平，鼓励养老机构抵近社区，促进场所服务等级提升；积极组织社区工作者、志愿者等上门寻访与慰问等活动，关注低收入失能老人心理的健康发展。