从三焦辨治癌性发热

张丽榕，鲁玉辉

(1.福建中医药大学附属三明市中西医结合医院，福建 三明 365001；2.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122)

西医将癌症病人发热的原因分为感染性和非感染性，通常将非感染性发热归为“癌性发热”，约占肿瘤发热的40%，主要发病机制由于肿瘤细胞过度生长或各种治疗导致肿瘤组织破坏、溶解，炎症介质、毒性产物等致热源的大量释放，或者肿瘤直接侵犯体温调节中枢，以及肿瘤消耗，机体电解质紊乱，内环境失调所致，常表现为午后或夜间持续性低热，西医常用抗感染、退热等治疗，病情反复，退热效果不佳，同时存在许多副反应。如退热药出汗多，可引起电解质以及营养物质紊乱；非甾体抗炎药、激素常损害胃粘膜，诱发恶心、呕吐反应，甚至消化道出血；抗生素长期使用易导致菌群失调、多重耐药；糖皮质激素长期应用可能出现免疫抑制，诱发甚至加重感染，骨质疏松，血糖升高等风险。中医辨治癌性发热退热迅速持久，且不良反应极少。

1 三焦功能与癌性发热有密切联系

《素问·灵兰秘典论》论述“三焦者，决渎之官，水道出焉”。《难经·三十一难》“三焦者，水谷之道路，气之始终也”，《中藏经》“三焦者总领五脏六腑、荣卫、经络、内外左右上下之气也。”三焦是元气之所在，输布周身气血津液，三焦气化功能影响人体内正气化生及痰、瘀、毒等病理产物的代谢[1]。中医学上认为癌症属于“积聚病”，癌性发热属“内伤发热”范畴，《医宗必读》曰“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”，《诸病源候论》中记载“积聚者，乃阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏之器所为也。”积聚病的产生是因正气亏虚，而后感受邪气，而三焦主持诸气，人体正气的盛衰与三焦气化功能密切相关。“虚劳而热者，是阴气不足，阳气有余，故内外生于热，非邪气从外来乘也。”所以癌性发热也以正虚为本，是在阴阳失调，脏腑功能减退，正气不足基础上，加之癌毒阻滞，放疗、化疗、介入等各种治疗，三焦气化失司，水道不通，气血津液升降运行障碍，湿、痰、毒、瘀内蕴化热。三焦是人体气及津液运行的通道，三焦影响癌症患者体内气血化生，阴阳失调而发热，三焦通利水道失职，邪毒内聚亦发热。

2 癌性发热从三焦辨证的依据

清代著名医家吴鞠通受叶天士影响，在《内经》、《难经》、《伤寒》基础上创立三焦辨证[2]，是对卫气营血辨证的继承和发展，弥补了卫气营血辨证对脏腑病变定位不具体的缺憾。岳美中认为低热，主要从阴阳、脾胃、肾、肺去辨。《千金要方》说：“夫上焦如雾，主手少阳心肺之病”；“中焦如沤，其气起于胃中脘”；“下焦如渎，主肝肾病候也，所以热则泻于肝，寒则补于肾也”。三焦生理功能主要与心肺、脾胃、肝肾有关。肺主气司呼吸，主宣发肃降，肺之宣降失常，痰湿、热邪郁遏上焦可见发热，正如张子和《儒门事亲·风论》中记载“诸痰于膈上，或时发潮热”，上焦发热常表现为高热，面赤，汗出，口干，尿黄，便秘，舌红，苔黄，脉滑数。中焦脾胃，乃气血生化之源，若脾胃受损，则后天不得滋养先天，如《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中提到：“苟饮食失节，寒温不适，则脾胃为伤，脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘其土位而作”。气虚发热，常持续低热，或者热势起伏，神疲倦怠，懒言，自汗，舌淡，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。脾胃化生气血不足，血虚可发热，表现为面色晄白，低热，头晕，心悸，舌淡，脉细弱。脾胃运化失职，湿热阻滞中焦而发热，表现为日哺潮热或低热，腹胀，脘痞，不思食，口干不欲饮，舌红，苔腻，脉滑。肝主疏泄，调畅气机，调节水液代谢，肝疏泄失常，气郁化热，表现为低热或潮热，烦躁易怒，胸闷，胁胀，喜叹息，口干苦，舌红，苔黄或薄黄，脉弦。肾主水，藏精，肝肾不足，水不制火，见午后或夜间发热，骨蒸潮热，盗汗，口干，舌红，或舌面有裂纹，苔少或无，脉细数。

癌性发热辨治总以三焦为纲，脏腑为目，有虚实之别，大都属里虚证，发热表现不同，血虚、阴虚者，常在夜间、午后发热，宜清骨散养血滋阴；因中气损伤气虚者，多上午潮热，用补中益气汤甘温除热。实证可由外传里，亦有内生湿热。

3 从三焦辨证论治癌性发热的临床应用

3.1 上焦发热

肿瘤患者因化疗、放疗、射频消融等治疗感受火热之邪，临床肺癌、食道癌接受放疗较多，阳盛生热，热毒炽盛，可以清热解毒汤；吴鞠通说：“在上焦以清邪为主，清邪之后，必继以存阴；在下焦以存阴为主”肺癌放疗后火毒侵袭，津亏肺燥，阴不制阳而发热，可以清燥救肺汤滋水清金。肺癌感受表寒不解，饮停上焦，水气凌于肺，出现发热、咳喘，用小青龙汤温肺化饮。《伤寒论》40条曰:“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳或喘者，小青龙汤主之”。干呕发热而咳，是水在上焦，李仝教授[3]运用小青龙汤温肺化饮，合用三仁汤宣畅三焦，治疗癌性发热疗效显著。

3.2 中焦发热

3.2.1中焦气虚

恶性肿瘤病人接受放化疗常损伤中焦脾胃，尤其是消化系统肿瘤，脾胃更伤，导致气机升降失调，郁滞化热；另外中焦气衰，后天不养先天，肾阴精不足，水不制火，阴火上冲也能发热。正如《内外伤辨惑论》记载“脾胃气虚则气高而喘，身烦热。”有学者认为[4]癌性发热与气虚发热病机相通，可运用李东垣“以辛甘温之剂，补其中而升其阳”甘温除热理论。若兼有阳虚，《内经》曰“阳气者，烦劳则张”，饥饱劳逸，脾阳不畅，或使用西药如化疗药、抗生素等损伤脾阳，郁热于中，出现长期低热，用升阳益胃汤益气升阳散热。脾胃为气血生化之源，气虚合并血虚，阳浮发热，宜当归补血汤，补气生血。

3.2.2中焦湿热

中焦湿热，湿邪属阴，旺于阴分，午后属阴，故午后身热或热甚；热困于湿，故热势不扬；湿邪阻滞中焦，故胸闷脘痞、纳差。吴鞠通“徒清热而热不退”，治疗常用《温病条辨》中三仁汤宣上、畅中、渗下，通达三焦、利湿清热。其中杏仁宣上焦肺气，化气利湿；豆蔻醒脾化湿；薏苡仁健脾渗湿；半夏、厚朴行气燥湿；淡竹叶、通草、滑石利下窍通三焦；佩兰、藿香芳香化湿；青蒿、黄芩清湿热。热重于湿，可选甘露消毒丹，方中绵茵陈、滑石、子芩清热利湿；石菖蒲、藿香、豆蔻芳香化湿；木通通淋利湿；连翘、射干、薄荷清热；贝母解毒消肿。也可以用达原饮开达膜原。

3.3 下焦发热

《张氏医通》中说：“杂病发热，阴虚于下也”。劳倦内伤者下焦亏虚在前，晚期肿瘤患者，癌毒深伏于阴分日久，邪热久羁，伤及真阴，下焦阴血亏乏，肝失濡养，乙癸同源，终至肝肾阴虚。经云：阴虚则内热。《素问·调经论》指出：“阳虚生外寒，阴虚生内热”。吴又可认为“正气日虚一日，阴精日耗一日，须加意防护其阴”，治疗上当以补阴为要，扶正以祛邪。《温病条辨》下焦篇“夜热早凉，热退无汗，热自阴来，青蒿鳖甲汤”主之。王巍等[5]总结多个临床研究证实，青蒿鳖甲汤对于癌性发热效果确切，作用持久，而且不良反应少。若阴损及阳，龙雷之火上越，可选金匮肾气丸加减。肉桂引火归元。大肠、小肠、膀胱位居下焦，肠癌术后，津液重吸收功能下降，阴液不足，不能制阳，故发热、口干。

4 病案举例

4.1患者，郭某某，男，70岁，2020年3月确诊肝恶性肿瘤，腹、盆腔、脾脏多发转移，经哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗4天后仍反复发热，多为夜间发热，测体温最高38.5℃，伴汗出，口干，舌红少苔，脉弦细。查体：腹软，肝区叩击痛，余正常。考虑癌性发热，辨证：阴虚内热，治法：滋阴清热，以青蒿鳖甲汤加减，处方：青蒿10g，鳖甲10g，知母10g，生地黄12g，牡丹皮10g，石膏10g沙参10g，麦冬10g，天花粉10g，淮小麦20g，牡蛎20g，白芍12g，白花蛇舌草15g，金钱草10g，重楼10g，3剂，日1剂，水煎少量频服。2天后患者无明显发热。

按：缘患者肿瘤晚期癌毒耗伤真阴，下焦阴亏，水浅不养龙，故反复发热；夜间阳气入里，蒸腾化热，故夜间发热明显，伴有汗出。舌红，苔少，脉弦细，亦为阴虚内热之征，治疗宜青蒿鳖甲汤加减。方中鳖甲咸寒入阴分，滋阴退热；青蒿清热透邪；生地滋阴凉血，知母、石膏苦寒，滋阴降火；牡丹皮泄血分伏火，沙参、麦冬养阴清热；天花粉泻火生津；淮小麦、牡蛎、白芍敛阴止汗；白花蛇舌草、金钱草、重楼清热抗癌解毒。

4.2患者，陈某某，女，55岁，2020年4月因反复胸闷、低热，恶心，乏力就诊，查彩超提示双侧耳后、颈部、腋窝、腹股沟多发淋巴结肿大，CT提示纵膈淋巴结肿大，行颈部淋巴结切除活检，病理提示淋巴瘤，患者血常规、CRP、PCT升高不明显，考虑癌性发热，患者时有咳嗽，无痰，低热，测体温37.5℃，口干，舌红，少苔，脉细。辨证：肺热阴虚，治法：清肺养阴，以清燥救肺汤加减，处方：桑叶10g，石膏20g，杏仁6g，知母10g，枇杷叶10g，麦冬10g，党参10g，芦根15g，夏枯草10g，牡蛎20g，玄参9g，山慈菇10g，蛇莓10g，甘草3g，3剂，日1剂，水煎早晚分温服。第3天未再发热，咳嗽缓解，恶心、口干，乏力症状改善，于前方去石膏再续3剂巩固疗效。

按：患者身热，干咳，口渴乃癌毒化热，耗损肺阴，肺失宣降所致；舌红，少苔，脉细为肺热阴虚之兆，病在上焦，宜清肺养阴，以清燥救肺汤加减，方中桑叶清宣肺热；知母、麦冬养阴；杏仁止咳；党参健脾培土生金；芦根清热养阴生津；枇杷叶润肺止咳，夏枯草、蛇莓、山慈菇、玄参清热解毒抗癌；牡蛎软坚散结；甘草调药和中。

5 结语

癌性发热在肿瘤病程中相当常见，西药疗效不佳，副作用多，当代医家有大量研究证实中药在癌性发热治疗上存在优势。癌性发热病机为气血阴阳亏虚，癌毒阻滞气机，或因放化疗损伤，影响三焦功能，三焦作为人体元气以及水液运行通道，职责失守，可导致气血虚弱，阴阳失调，湿、痰、毒、瘀积聚，发为癌热，治疗上注意宣畅三焦，恢复三焦气化、输布津液功能。三焦辨证理论为癌性发热提供了辨证思路，对癌性发热治疗有重要的指导意义。