1例下肢静脉溃疡患者护理

储培培

摘要 目的 通过对1例下肢静脉溃疡患者护理的经验总结，为该病的临床治疗与护理提供参考。方法 门诊对患者创口清理后采用新型敷料加压包扎，并实施积极的降压治疗与护理。结果 患者门诊换药治疗1个月后，伤口基本愈合。结论 本例患者治疗采用新型敷料包扎治疗，辅以药物治疗与综合护理措施，有效促进创面的愈合速度，提高了患者的治疗效果。

关键词 下肢静脉溃疡;患者;护理

中图分类号  R473    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2020）18-089-03

下肢静脉溃疡指的是存在静脉疾病的情况下，腿部或脚部膝盖以下皮肤的损失，需要2周以上的时间才能治愈。各种不同的时间段通常被用来定义“慢性”，但由于需要加快准确的诊断和适当的干预，美国国家卫生与医疗保健研究院（NICE）将慢性溃疡定义为4周后仍未愈合的溃疡。溃疡是由慢性静脉功能不全（CVI）和/或小腿肌肉泵功能受损造成的持续静脉高压导致的。下肢静脉溃疡好发于胫前或内踝等小腿下三分之一处，并且在存在慢性静脉疾病（CVD）的情况下经常会发生慢性纤维化和皮肤炎性改变。溃疡通常是该部位受到轻微创伤的结果，如皮肤撕裂、磕碰和颠簸，并且由于缺氧和营养物质的长期供应不足，导致愈合延迟。

下肢静脉溃疡的临床表现通常是周期性愈合和复发，尤以老年人为主，其发生率在0.1%～0.3%，占所有腿部溃疡的60%～85%[1]。有研究表明，老年患者出现下肢静脉溃疡给国家医疗服务体系带来了巨大的经济负担[2]。一项调查预计2031年65岁以上的人口比2006年多63%，75岁以上的人口预计增长83%[3]。因此，下肢静脉溃疡的发病率也将持续攀升。此外，许多老年患者有不同的基础疾病，例如肥胖、糖尿病和心血管疾病，使病情更加复杂化，治疗更加棘手。下肢静脉溃疡在愈合、持续时间和复发方面的反复性和持久性意味着治疗和相关并发症的护理需要更多的经济基础支撑，其工作量占该领域护理工作的13%[4]。93%的下肢静脉溃疡可能在12个月内痊愈，7%的下肢静脉溃疡在5年后仍未痊愈，多達70%的下肢静脉溃疡在痊愈后3个月内复发[5]。长期的生理、心理和家庭支持对患者同样重要。随着年龄的增长，下肢静脉溃疡的患病率增加，慢性病发病率也呈上升趋势，这将对护士在认识、评估和管理方面的各个领域产生影响，这些影响对积极有效的护理工作最为重要。

现在对1例下肢静脉溃疡患者采用新型敷料以达到湿性的愈合环境，再实施压力治疗，并进行综合护理，治疗后患者伤口基本愈合，现将护理总结报告如下。

1 临床资料

患者男性，68岁，于2019年6月21日因右下肢小腿下1/3 处皮肤溃破1个月余，在我院就诊，诊断结果为下肢静脉溃疡。在门诊换药近1月，伤口基本愈合。患者神志清，发育正常，体质量指数（BMI：25.8kg/m2）。下肢静脉曲张20余年;有高血压史，长期服用降压药，如氨氯地平等;无糖尿病史;无吸烟史;饮酒30余年。实验室检查：空腹血糖6.0mmol/L，白细胞5.5×109/L，白蛋白42g/L，血红蛋白121g/L。体格检查：患者右下肢静脉曲张，色素沉着，皮肤干燥。双下肢轻度凹陷性水肿，足背动脉及胫后动脉搏动可扪及，肢端皮温暖，行走不受限。患者自述在久坐后会出现双下肢有肿胀感，但无疼痛感，通过抬高下肢可减轻胀痛感。根据TIME原则评估[6]，患者右小腿下1/3 处有一处4.5cmx2.0cm溃疡。组织类型T：呈100%红色;感染征象I：伤口有淡黄色渗液，轻度恶臭，无发热现象;潮湿度M：中等量淡黄色渗液;周围皮肤E：色素沉着、干燥。疼痛评分（NRS）：2分。

2 护理

2.1 清洗液的选择

创口的愈合必须保持创面的清洁，用生理盐水冲洗创面可避免创面的感染以及细菌污染。先用生理盐水将棉球浸湿，再用棉球清理创面及周围皮肤，清理顺序为先创面后周围皮肤，由创面中心向四周的方向来清理，清洗多次以减少创面污染，最后用无菌纱布来擦干。

2.2 新型敷料的选用

采用创面颜色特征分期评估系统[7]，将创面分为以下3期：炎性渗出期、肉芽组织增生期、上皮化期。通过对创面的分期及创面的伤势程度分析来选择合适的敷料，根据创面的愈合情况来确定敷料的更换时间及跟换次数，优先选择操作方便、价格低廉、无皮肤过敏反应的敷料。

2.2.1 炎性渗出期

患者伤口大小为4.5cmx2.0cm，基底部100%红色肉芽。伤口中等量淡黄色渗液，轻度臭，伤口存在感染可能，无全身感染症状。使用生理盐水清洗创面，周围皮肤涂康乐宝皮肤保护膜后，形成透气屏障，保护周围皮肤。伤口内层敷料应用拜尔坦银离子藻酸盐敷料，该敷料能够快速吸收渗液形成凝胶以抗菌，同时还能够自溶性清创。外层选用3M敷料覆盖固定，再用弹力绷带包扎。嘱其适当运动并抬高患肢促进静脉回流。每周换药2次。

2.2.2 肉芽组织增生期与上皮化期

经过3周治疗后，患者伤口周边开始上皮化。创面缩小为0.5cmx0.5cm，呈100%红色新鲜组织，无明显渗夜，无异味，即将愈合。此时在创面上覆盖安普贴，以促进上皮组织爬行、防止肉芽组织增长过度，仍用弹力绷带捆绑。1周后电话回访，患者创面愈合。

2.3 保护创面周围皮肤

使用康乐保皮肤保护膜，创面内层敷料的覆盖范围不超出创面边缘，敷料需及时更换，大量渗液时，更换次数为2次/周，少量渗液时，更换次数为1次/周。

2.4 心理护理

患者创面愈合时间长，患者会由于长时间不见伤口愈合而产生焦虑心理，此时就需要护士安抚患者，进行心理辅导以缓解患者的焦虑心理。通过让患者观察自己每次换敷料时的伤口愈合程度，护士在旁辅助分析病情，让患者了解到治疗是有效的，增加患者对治疗的耐心与信心。同时嘱咐患者家属要给予患者支持与关心，使患者在面临治疗和护理时有良好的心态并能配合医务人员的工作。

2.5 治疗原发病

遵医嘱使用降压药，使患者血压控制在理想范围，患肢抬高，避免久坐、久站。避免增加腹压，不穿紧身衣裤。

2.6 营养支持

建议患者多进食维生素（尤其是维生素C）、蛋白质含量高的食物，如蔬菜、瘦肉、牛奶、鸡蛋及水果，以促进创面的愈合。

2.7 制定个体化的健康教育处方

患者有饮酒史，通过耐心劝告患者在治疗期间已戒酒;指导患者进行适当的踝泵运动;为患者讲解弹力绷带的使用方法;患者卧位时，将患肢抬高30°，以达到减轻患肢的水肿和淤血，使渗出液减少，促进创面的愈合;建议患者创面愈合后仍需长时间穿弹力袜，并详细讲解穿脱、清洗的方法。近年来，压迫治疗能够促进下肢静脉溃疡的创面愈合和降低病情复发的风险已经获得广泛认可[8]。

3 讨论

创面的准备和敷料的应用是下肢静脉溃疡治疗的重要组成部分，因为下肢静脉溃疡的特点往往是中到重度的渗出，渗出液会导致进一步的皮肤损伤，皮肤脱落后易发生感染，从而阻止伤口的正常愈合。定期保持伤口和周围皮肤的良好卫生，清洗伤口，清创或去除角化过度的皮肤斑块。覆以敷料，以简单、无粘性的敷料保护伤口并吸收渗出液。然而，中等到重度的渗出液需要海藻酸钠、胶凝纤维或泡沫敷料。如果伤口条件很差，则需要清创，某些敷料会产生自溶清创，例如水凝胶。如果存在大量失活组织，感染风险增加，则需要进行深度清创。需要经验丰富的护理专业知识，熟识解剖学知识，了解正常组织和失活组织的识别，并且能够处理出血等并发症，还要有一定的沟通能力，以便获取患者同意和配合。参与下肢静脉溃疡患者护理的护士必须了解用于治疗的伤口敷料的具体特性：①保持良好的伤口环境，能够吸收不同程度的渗出物;②在加压状态下吸收并控制进一步渗出;③不会产生皮肤压痕;④符合创面大小;⑤非粘性敷料，保证舒适性;⑥更替敷料不会造成二次创伤;⑦无免疫原性;⑧替换后仍能保证其完整性;⑨性价比高。初期渗出物可能较多，但成功的压迫治疗会改善静脉和淋巴回流，从而减轻水肿和炎症，随后减少渗出物。换药的频率应根据敷料加压包扎的应用频率而定，但在严重渗出的伤口中，可能需要考慮定期换药。在溃疡周围区域皮肤发生变化可以是局部的，也可能会影响整个下肢，应经常检查皮肤是否有变化，并进行适当处理。用肥皂和水清洗会改变皮肤的pH，从而影响正常的菌群，增加病原体繁殖的风险。肥皂也会去除皮肤表面的天然脂质，使皮肤干燥，导致瘙痒。肥皂替代品能有效地清洁皮肤，而不会影响皮肤的酸碱度，也不会造成皮肤干燥。自然老化过程会导致皮肤干燥、脆弱和变薄，润肤剂是促进皮肤健康和降低破坏皮肤完整性风险的一个重要手段。建议在沐浴后每天2次使用润肤剂，直接涂抹在皮肤上，并顺着毛发生长的方向按摩。这将有助于最大限度地减少毛囊堵塞和引起毛囊炎的可能性。护士在清洁皮肤时必须注意施加的压力，因为太过用力可能会导致撕裂或瘀伤。干燥和角化过度的皮肤可以通过去角质进行有效治疗，湿疹应采用局部类固醇治疗，压迫疗法将有助于减少皮肤纤维化改变。

4 结论

在处理该病例下肢静脉溃疡的过程中，病情随着治疗在不断的变化，对患者病情的评估不能局限于局部创面情况的分析，而是要对患者的全身进行评估。与传统治疗方案相比，本次治疗采用了最新的清创技术以及新型敷料，尤其是新型敷料提供了湿性愈合环境，这些都能够促进创面的愈合，极大的减轻了护士的工作量以及患者的治疗时间，同时对新型敷料的发展也起到了促进作用[9]。压力治疗是指通过对肢体施加压力使静脉压力降低或使患肢体积减少，能够促进静脉血液回流和患肢创面愈合以及降低复发风险。医护人员的宣讲能够增强患者的配合度，且日常护理治疗能够促进患肢创面愈合。

5 参考文献

[1]     张薇.TIME-H原则在慢性下肢溃疡整体护理中应用[J].实用临床医药杂志，2016，20（14）：56-57.

[2]    Abelyan G，Abrahamyan L，Yenokyan G.A case-control study of risk factors of chronic venous ulceration in patients with varicose veins[J].Phlebology，2018，33（1）： 60-67.

[3]   Bonkemeyer Millan S，Gan R，Townsend P E.Venous ulcers： diagnosis and treatment[J].Am Fam Physician，2019，100（5）： 298-305.

[4]   Todd M.Assessment and management of older people with venous leg ulcers[J]. Nurs Older People，2018，30（5）：39-48.

[5]    秦川.1例老年下肢静脉溃疡病人应用新型敷料的护理[J].全科护理杂志，2015，31（13）：3021-3022.

[6]    刘清娴，苏静，陈文专，等.TIME伤口床准备联合封闭式负压引流用于慢性伤口护理[J].护理学杂志，2017，32（18） ）：1-5

[7]    胡爱玲，郑美春，李伟娟.现代伤口与肠造口临床护理实践[M].北京：中国协和医科大学出版社，2010：18-34.

[8]    赵静，吴玲.压迫治疗在下肢静脉溃疡患者中的应用[J].中华护理杂志，2015，50（6）：733-734.

[9]    闰艳娜，李海燕，植艳茹，等.下肢静脉性溃疡伤口护理研究进展[J].护理研究，2017，31（15）：1793-1797.

[2020-07-29收稿]