肌少症的评估及其与睡眠的相关性研究

夏斯桂 郭珊珊 潘化平

肌少症(sarcopenia)最早由1989年美国塔弗茨大学Irwin Rosenberg教授首次提出，是指增龄相关的进行性全身肌量减少和(或)肌强度下降或肌肉生理功能减退。有研究表明，肌少症在老年人群中的发病率约为8%～40%，随着年龄的增长，其发病率逐渐增高[1-2]。肌少症与老年人跌倒、肢体功能障碍、认知障碍、代谢综合征、心血管疾病及死亡风险等密切相关[3-5]，是老年人生理机能逐渐衰退的重要原因及表现之一。因此，积极防治肌少症有助于延缓老年人群衰弱的进展，减少住院时间及医疗花费，提高老年人的生活质量，延长寿命。

1 肌少症

肌少症的临床表现缺乏特异性，病人可表现为易跌倒、步态缓慢、四肢纤细无力等，其诊断有赖于对肌量、肌肉强度、日常活动功能的评估。

1.1 肌少症的评估指标 肌少症评估指标有：肌量减少、肌强度下降、日常活动能力下降。不同组织对肌少症的诊断依据不完全相同。亚洲肌少症工作组建议以握力及日常步速作为筛查指标[6]。欧洲老年人肌少症工作组(EWGSOP)建议用生物电阻抗法(bioelectrical impedance analysis，BIA)或双能X线吸收法(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)测定肌量，用手握力计测定肌力，用步速或简易体能状况量表(short physical performance battery,SPPB)测定身体活动功能。中华医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会于2016年建议肌少症的筛查及评估步骤如下：(1)受试人群先进行步速测试，若步速≤0.8 m/s，则进一步检测肌量；若步速>0.8 m/s,则进一步测评手部握力。(2)若静息情况下，优势手握力正常(男性>25 kg，女性>18 kg)，排除肌少症；若肌力低于正常，则进一步测评肌量。(3)若肌量正常，则可排除肌少症；若肌量减低，则诊断为肌少症[7]。为了提高肌少症筛查效率，EWGSOP2推荐使用简易五项评分(SARC-F)问卷。病人根据其从椅子上站起来、力量、行走能力及爬楼能力受限的体验完成问卷，该方法用于肌少症病例的筛查简易可行且价廉，目前正应用于世界多项临床研究。

1.2 测量参数

1.2.1 肌力：采用握力评估肌力，该方法简单易行且价廉，推荐在医院、社区保健常规应用。握力的准确测定要求有确定的测试条件，手持式握力计要校准，并要有来自适当人群的参考数据。测试前将握距调整至合适范围，受试者端坐位，上臂与前臂成90°摆放，用最大力量握住握力计的握柄，左右手各握2次，取最大值记录分析。EH101香山电子握力计及Jamar测力计已经通过验证并广泛应用于临床研究及临床实践中。

1.2.2 肌量：采用BIA评估四肢骨骼肌量(appendicular skeletal muscle mass，ASM)，该设备根据全身导电性得出肌量的估计值。但由于品牌及参考人群不同，肌量的估计值有差异。通常使用四肢骨骼肌指数[ASMI=四肢骨骼肌肌肉量(kg)/身高(m)2]调整ASM结果。

1.2.3 体能：步速测定快速、安全、可靠，已广泛用于临床，可预测与肌少症相关的不良后果，如跌倒、死亡、器具依赖等。常用的步速测定方法为4 m平常行走速度测定，用秒表或电子计时测定，测量2次，取时间最短者记录分析；EWGSOP2推荐单一的界值≤0.8 m/s作为严重的肌少症指征。

1.2.4 腰3椎体水平CT图像：腰3水平CT图像与全身肌肉质量有显著相关性。CT已用于检测肌量减低，也可以预测预后。随着临床上对早期肌少症诊断需求的增加，高分辨率CT成像在未来将得到更加广泛的应用。MRI还可检测随着年龄增长、疾病进展肌肉发生的结构和生理变化。肌肉异常水肿、脂肪和结缔组织聚集可导致肌量、肌肉强度下降，此为肌少症病人存在的关键问题。Yoon等[8]报道，股四头肌的各向异性、血管外-细胞外间隙容积分数及大腿肌肉的脂肪分数均与年龄具有显著的相关性。

1.3 肌少症的发病机制 肌少症的发病机制尚不清楚，目前无治疗肌少症的有效药物。现有研究表明，多种危险因素和机制可能在肌少症的发生及发展中起重要的作用，其中炎症因子水平升高可能与肌少症有关[7,9-11]。免疫系统在肌少症的发生发展中扮演着重要的角色，可能的机制是全身炎症反应引起肌肉组织合成与代谢失衡，蛋白分解增加[12-14]。国外研究较多的炎症因子包括IL-1、IL2、IL-4、IL6、IL-8、IL-10等[15-16]，而国内相关研究较少。

2 肌少症与睡眠

睡眠障碍是指睡眠时间不足或者睡眠质量差，包括噩梦、片段化睡眠、入睡困难、昼夜睡眠节律异常等，在老年人群中十分常见。日常生活中，大约有50%的老年人有着睡眠相关的困扰[17]。睡眠障碍不仅影响着老年人群的生活质量，更增加了死亡风险。随着年龄的增长，睡眠障碍与肌少症的发病率逐渐增高，两者有着共同的危险因素(比如体育活动减少)，同时有着类似的不良预后(比如肢体功能障碍、生活质量下降、死亡)。

睡眠不仅能够调节机体代谢水平，同时在激素水平调节方面也起着重要的作用。短时睡眠(≤6 h)或者睡眠剥夺会降低生长激素(growth hormone,GH)、胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factors,IGF-1)及睾酮的分泌[18],同时，短时睡眠会引起皮质醇水平升高[19]。GH、IGF-1及睾酮水平的下降会降低肌肉蛋白质的合成、增加骨骼肌蛋白分解,通过降低IGF/P13K/Akt及雷帕霉素靶蛋白(mTOR)的活性，增强肌肉生长抑制素的表达[20]。因此，体内皮质醇水平升高也许会导致肌少症的发生。现有研究表明,短时睡眠与胰岛素抵抗相关[21]。胰岛素能促进肌肉合成代谢，抑制肌肉生长，胰岛素抵抗已被证实与肌少症发病相关[22]。同时，短时睡眠可诱发体内低级别的炎症反应[23]，此低级别炎症反应可通过氧化和蛋白水解途径增加肌少症的发病率[24]。氧化应激已被证明有助于增龄相关的骨骼肌功能的降低[25]，在老年大鼠中，通过基因增强线粒体抗氧化能力被证明能够改善骨骼肌功能[26]。睡眠时间异常也会导致睡眠昼夜节律的改变，而睡眠昼夜节律在胰岛素分泌、胰岛素敏感性调节中起着重要的作用[27]。

因此，肌少症与睡眠障碍之间可能存在着某种潜在的相关性。Fex等[28]对48例49～75岁的绝经后女性进行横断面调查研究，发现长时睡眠(≥8 h)与运动能力下降相关，提示睡眠时长与运动能力呈负相关。同时，Loprinzi等[29]对年龄20～85岁的4386名成年人进行研究后发现,加强肌肉训练可改善睡眠质量。Hu等[30]对607名60岁以上的中国大陆社区老年人群进行研究，结果表明在该社区老年人群中，肌少症与睡眠时长之间存在U型关系，尤其在女性人群中，两者的相关性更加明显。该研究结果与近期在台湾地区进行的一项研究结果一致。在他们的研究中，Chien等[31]招募了488名社区老年人，也发现了肌少症与睡眠时长之间存在U型关系。既往研究亦表明了睡眠与骨骼肌细胞凋亡及功能之间存在相关性[28-29]。所有的这些研究暗示着睡眠与肌少症可能有关。长时睡眠也被证明与不良健康状况有关(骨折、死亡等)。Cappuccio等[32]对27项独立队列研究进行分析后发现，短时睡眠及长时睡眠均与更高的死亡风险相关。但目前仍没有相关研究揭示长时睡眠与肌少症发病相关的机制，其可能机制是长时睡眠提示身体虚弱、疲劳、活动能力下降。近期一项大型的研究表明，在中国女性人群中，短时睡眠和长时睡眠与血脂异常(高胆固醇血症和高低密度脂蛋白血症)相关[33]。

一项韩国的研究提示,合并肌少症的老年肥胖人群与单纯合并肌少症或者肥胖的人群相比，其血脂异常发生率更高[34]。综上所述，尽管性别差异在以上研究中被证实，血脂异常在睡眠时长与肌少症之间的相关性中起着潜在的作用。在未来关于睡眠和肌少症之间的关系研究中，血脂异常可能被认为是潜在的混杂因素。目前没有确凿的证据证实能够有效治疗肌少症的方案[6],有效的肌少症的干预措施局限在营养治疗、体育活动等生活方式的改变[35]。因此，探索其他肌少症相关的生活方式因素(如睡眠)是十分重要的，他可能为预防及治疗肌少症提供潜在的可行方案。积极防治肌少症有助于延缓老年人群衰弱的进展，减少老年人住院时间及医疗花费，提高老年人的生活质量，延长寿命。