1例面部基底细胞癌合并系统性红斑狼疮伴多重耐药菌感染患者的围手术期护理

薛彬 刘倩

[摘要]总结1例面部基底细胞癌合并系统性红斑狼疮患者行皮肤移植术的围术期护理，在行皮肤移植术后发生植皮区坏死，细菌培养基鉴定结果示多重耐药感染，患者长期使用糖皮质激素，术后术区伤口愈后差，针对患者情况，护理要点如下：做好患者术前心理护理及皮肤护理，用药护理，术后做好植皮区伤口护理、感染隔离护理、皮肤撕脱伤的护理及营养支持等护理措施，经精心治疗与护理，患者伤口基本愈合后出院，于门诊持续换药，后随访患者对治疗护理满意。

[关键词]基底细胞癌;系统性红斑狼疮;多重耐药

[中图分类号]R593.241

[文献标识码]A

[文章编号]2096-5249（2021）17-0209-02

皮肤基底细胞癌是一种最常见皮肤低度恶性肿瘤，生长缓慢，极少发生全身转移[1]，但大多数发生在日光暴露部位，早期发现、早期手术是治疗该病的首选方案。系统性红斑狼疮是一种自身免疫病，由于自身免疫系统紊乱，体内产生多种自身抗体破坏自身组织，在无明显心脑肺肾等脏器受累的轻中度活动期，采用糖皮质激素联合硫酸羟氯喹治疗，达到早期缓解，控制病情进展[2-3]。我科收治1例面部基底细胞癌合并系统性红斑狼疮的患者，经过治疗与精心护理，取得较满意的护理效果，现将护理报告如下。

1临床资料

病人女33岁因“鼻部丘疹、斑片2年余”于2020年8月15日，门诊拟“基底细胞癌，系统性红斑狼疮”收治入院。2年多前患者不明诱因于右侧鼻背出现一淡红色米粒大小丘疹，自觉骚痒，起初未行特别治疗。之后患者反复搔抓刺激后，局部出现糜烂、结痂并渐扩大形成淡红色及皮色相间的斑片，不伴畏寒、发热等不适症状，曾于外院就诊考虑“系统性红斑狼疮皮疹”，并予以外用药治疗后，局部瘙痒感减轻，但皮疹一直存在未消退。后于我院就診行病理活检检査提示：浅表型基底细胞癌”。皮肤科情况：右侧鼻背部可见一1.2cm×1cm淡红色类圆形斑片，上覆少许红色及淡黄色痂，未见渗液、溃疡。入院前查血常规：红细胞4.08×1012/L，白细胞5.92×109/L，血红蛋白131g/L，血小板213×109/L。尿常规：蛋白（+1），隐血（-）糖（-）。新冠病毒核酸检测：未检出。胸部CT：两肺少许索条，两侧胸膜局部増厚，左肺上叶舌段及左肺下叶近胸膜少许渗出。入院后完善术前相关检查后于2020年8月18日在局麻下行鼻部基底细胞癌扩大切除加皮瓣成形加植皮术（左上肢供皮）。手术顺利，出血少。术中切除组织送病理五点监测。组织病理结果回归：切片5：浅表基底细胞癌，切片1～4：未见肿组织。回室后医嘱：一级护理，ns250mL盐酸克林霉素0.6g，静滴，3次/d，醋酸泼尼松片10mg，口服，1次/d，纷乐（硫酸羟氯喹片）0.1g，口服，3次/d，帕夫林（白芍总苷胶囊）0.6g，口服，3次/d。术后10d打开包堆，移植皮片部分坏死，创面脓性分泌物细菌培养定+药试验：金黄色葡萄球菌多重耐药药，根据药敏实验结果，采用利福平胶囊局部外用封包换药抗感染治疗，隔日一次，以促进创面修复。经过定期换药，患者创面基本愈合，于2020年9月19日出院后门诊继续换药至创面完全愈合。

2护理

2.1术前护理1心理护理：因手术部位在面部，且患者为年轻女性，有注重外在美观，心细细腻、敏感等心理特点，患者肿瘤生长在鼻部，担心手术切除后会留下瘢痕，影响美观，且系统性红斑狼疮不能治愈，长期使用激素治疗会对患者外观产生一定影响，故患者易产生焦虑情绪，自卑心理，不愿与人交流。担心疾病进展，消极情绪对治疗效果有直接影响。针对这一心理状态，用温和语气向患者做好疾病健康宣教，讲解治疗计划及相关疾病知识，向其列举成功病例，解除患者焦虑情绪，使患者增强信心，接受手术方式，使患者正确配合治疗;告知患者，激素药物会随着病情改善逐渐减量，外观也会逐渐恢复。家属对患者的影响也起到决定性支持，护士多与患者及家属沟通交流，让家属建立促进患者治疗的信心，多沟通交流，缓解患者焦虑情绪。2皮肤护理：保持病人植皮区清洁干燥，术前剃净毛发，备皮操作中注意防止皮肤破损，发生术后感染。及时修剪指甲，以免指甲过长，刮伤皮肤。系统性红斑狼疮患者对光敏感，病室安排避免光源直射，必要时使用遮光帘，外出时应注意防晒，使用遮阳伞，帽子等。避免使用刺激性的护肤品、化妆品，穿着纯棉透气的长袖衣裤。注意保暖，以防出现雷诺现象。3饮食护理：指导患者选择低盐低脂，优质蛋白，高维生素、营养丰富易消化的食物，指导患者避免食用辛辣、刺激性的食物，减少感光食物的摄入，如芹菜、香菜等，避免加重面部红斑;减少摄入海鲜食物;宜多吃新鲜蔬菜水果，宜饮食清淡，少量多餐，避免暴饮暴食。

2.2术后护理1体位及一般护理：术后协助患者取仰卧位或健侧卧位，抬高床头，减轻术区肿胀不适，有利于伤口愈合及皮瓣存活。术后注意观察患者生命体征及伤口敷料渗血渗液情况，及时更换敷料，更换敷料过程中注意无菌操作原则，避免伤口发生感染。患者伤口位于鼻背部，术后换药纱布不易固定，且患者面部皮肤对医用透气胶带敏感，局部皮肤出现轻度撕脱伤，换药后纱布固定采用医用抗敏胶带替代透气胶带，避免选择同一部位固定位置，以免加重撕脱伤。撕脱创面用外用金霉素软膏及易孚软膏，避免伤口感染，促进伤口愈合。2皮瓣护理：皮瓣血运观察是决定皮片能否成活的关键，一般术后1～2d皮片颜色逐渐恢复正常[4]。术后换药用无菌碘伏棉球消毒创面周围皮肤，注意观察皮瓣的颜色、皮温、质地、皮温等情况，皮瓣红润，与创面基底粘连紧密，皮瓣成活，轻压皮瓣，使毛细血管排空而变苍白，去除压迫后如在3s内恢复充盈，说明皮瓣血供正常[5]。该患者术后第1d包堆边缘皮瓣颜色发暗，提示有静脉回流障碍的可能，遵医嘱分别于术后第一、二、三天给予皮瓣局部注射肝素钠改善皮瓣血运，促进皮瓣存活。10d后拆包可见皮片部分呈现黑色坏死，用无菌剪修剪坏死组织，使其自愈。注意加强营养，增加高蛋白食物的摄入，促进基底肉芽组织生长。3感染护理：系统性红斑狼疮可导致患者全身免疫机制紊乱，免疫功能下降，而长期服用相关性药物，免疫功能会进一步受损，因此，系统性红斑狼疮患者容易伴发感染[6]。患者创面脓性分泌物细菌培养+药敏试验：金黄色葡萄球菌、青霉素、阿奇霉素、复方新诺明耐药，利福平敏感，为多重耐药菌感染。多重耐药是导致住院病人发生感染的重要病原菌，感染病情复杂，病程延长，会增加病人的痛苦及医疗费用。在环境管理中对病人进行接触隔离，病房或床头贴隔离标记，限制病人活动范围，防止发生交叉感染。每日用0.5%的含氯消毒液对接触病人的物品进行消毒。患者接触使用后的器械、纱布;更换后的床单、被套、病员服等用品，均用双层黄色袋包好，并贴上“多重耐药菌感染”标识，送至供应室消毒或洗衣房特殊处理。患者床旁放置及科室走廊配备免洗手消毒液，床旁放置专用垃圾桶。注意合理使用抗生素，抗生素药物长期使用会增加耐药菌的产生，给治疗及预后增加难度。4用药护理：患者多重耐药感染，利福平敏感。换药时，创面用过氧化氢溶液及无菌生理盐水冲洗干净，清除坏死组织，用硫酸庆大霉素注射液湿敷，利福平胶囊粉剂均匀用于伤口，用无菌油纱及无菌纱布固定包扎。激素和免疫抑制剂仍然是目前治疗SLE最常用的药物，是SLE的缓解率极大提高，病死率则明显下降，但同时也降低患者的免疫力，是感染率增加且不易控制，尤其多见于长期应用激素与免疫抑制剂的患者[7]。该患者长期服用醋酸泼尼松片及硫酸羟氯喹片，用药前告知患者药物的不良反应，向患者做好药物不良反应的解释工作，告知患者，停药后会逐渐恢复，用药期间严格掌握给药时间和给药剂量，注意观察药物的不良反应，不可随意停药，当停止使用糖皮质激素类药品时，应逐步减量，且不应骤然停药，以防引起疾病复发或出现肾上腺皮质萎缩和功能减退现象[8]。5出院指导：告知患者出院后定期门诊换药、定期复查，随访：出院后门诊定期换药，防止伤口感染;出院后严格遵医嘱用药，告知患者服用激素和免疫抑制剂的注意事项，如有不适，门诊复诊;合理补充营养，进食低盐、高蛋白、高维生素食物，促进伤口愈合;保持心情舒畅，注意防晒，作息规律，保证充足的休息时间。

3讨论

基底细胞癌好发于颜面部，据统计85%位于颜面部，Lever认为基底细胞癌转移率为0.01%，转移2/3为区域淋巴结，1/3为内脏，且复发者多为治疗不充分[8]。术后皮瓣存活也是手术成功的关键，注意观察皮瓣色泽、温度、肿胀情况，以及皮瓣毛细血管充盈情况。平时减少日晒，特别是儿童和青少年，改变人们对日光暴晒和晒黑的态度，改变生活方式[9]，从而减少基底细胞癌的发病率。患者合并SLE，根据患者自身情况，护理中将BCC和SLE护理相结合，加强患者心理护理，积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。

参考文献

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[9]李志军，王涛，杨珂珂，等.系统性红斑狼疮患者医院感染的特点及其危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2009，19（3）：274-277.

*通信作者：刘倩（1978.01-），女，汉族，江苏南京人，研究生在读，主管护师、护士长，研究方向：皮肤病护理学。E-mail：13851619200@qq.com

（收稿日期：2021-3-12 接受日期：2021-4-26）