疑难主动脉壁间血肿3例

冯欢欢，李立艳，李蕾，孙竹，孟庆义

在急性主动脉综合征中，主动脉夹层（AD）一旦破裂可导致患者迅速致死，被称为人体内的“不定时炸弹”。主动脉壁间血肿（IMH），同属于主动脉综合征，却较少提及[1]。事实上，主动脉IMH稍有不慎便可进展为主动脉破裂，可能比AD更加凶险。IMH是指血肿位于主动脉管壁内，没有内膜撕裂口，是AD的一种特殊类型或典型AD的前期病变，其主要危险是进展为经典AD，造成主动脉瘤或破裂，乃至猝死。临床多数IMH患者胸痛表现与AD或急性心肌梗死相似，但部分可呈不典型表现，诊断困难，极易误诊误治[2]，现报道3例疑难主动脉壁间血肿患者，复习相关文献，以探讨其诊断策略。

1 病例

病例1 患者男性，49岁，因上腹部胀痛1 h就诊。患者1 h前无明显诱因出现上腹部剧烈持续性胀痛，无恶心呕吐、无腹泻发热，吸烟史10年，平均10余支/d，已戒除2年，饮酒史30余年，否认酗酒史，无家族史。查体：T：36.2℃，P：80 次/min，R：20 次/min，BP：121/75 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），腹型肥胖，急性面容，痛苦表情，被动体位，神志清，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，心肺无特殊，腹软，上腹部压痛、反跳痛，左腹轻微压痛，腹部无包块，肝脾未及，莫菲氏征阴性。肠鸣音弱，2 次/min，双下肢无浮肿。初步诊断腹痛原因待查，给予肌注654-2解痉，禁食，静脉补液等，完善相关检查。血常规：WBC 9.66×109/L，中性粒细胞67.8%，淋巴细胞25.8%，血小板（PLT）270×109/L，血红蛋白（HB）154.00 g/L；血糖7.26 mmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）42.4 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）31 U/L，三酰甘油（TG）（4.0/L），肌酸激酶（CK）399 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB） 24.2 U/L，乳酸脱氢酶（LDH） 236 U/L。凝血：血浆纤维蛋白原（FIB）2.61 g/L，血浆D二聚体（D-D）503 ng/ml。C反应蛋白（CRP）0.22 mg/L，降钙素原（PCT）0.076 ng/ml，白细胞介素6（IL-6） 4.39 pg/ml。阑尾B超未见异常，腹腔超声示轻中度脂肪肝，其余未见异常。……