《理瀹骈文》外治法及治疗肛肠病的特色探析

肖 静，指导老师：王 荣

(1.辽宁中医药大学 研究生院,辽宁 沈阳 110847;2.辽宁中医药大学附属医院 肛肠科,辽宁 沈阳 110032)

《理瀹骈文》初名《外治医说》，成书后作者取“医者理也，药者瀹也[1]”之意，且正文以骈体文写成，故易名为《理瀹骈文》。作者吴尚先(1806-1886)，原名安业，又名樽，字师机，浙江钱塘(今杭州)人。吴氏为人严谨、博学仁心，潜心研究中医外治法，并应用于各科治疗，体现出中医外治法“简、便、廉、验”的特点，既把外治提高到与内治同等的地位和高度[2]，又为平民百姓解除了病痛之苦，被后世医家誉为“外治之宗”。

1 “外治之理，即内治之理”——内、外治殊途同归

外治法的治病机理，《理瀹骈文·略言》载：“内症外治，古有成法。凡病多从外入……经文内取外取并列，未尝教人专用内治也。外治之理，即内治之理；外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。是为发明内外治殊途同归之理[1]”。这说明：吴氏外治法理论最初来源于《黄帝内经》，外治与内治在理、法、方、药方面相同，所不同的是给药途径与方法，外治亦可达到内治的效果，内、外治殊途同归。

2 外治诸疾，辨证施治

吴氏通过总结众多医家临床经验，提出“方剂五法”(汗、下、吐、温、和)和“膏药五法”(嚏、缚、熨、抹、坐)，具体以膏药为主的集贴、敷、熨、浸、熏、洗、坐、嚏、擦、缚等数种外治法，极大地扩充了中医外治法的范畴。吴氏认为，“外治必如内治者，先求其本，本者何，明阴阳，识脏腑也[1]”，外治治疗疾病必须像内治一样：“先辨证，次论治，次用药[1]”。由此可见，吴氏在用外治法治疗各类疾病时，格外注重辨证施治。

2.1 八纲辨证

《理瀹骈文》云：“形症昭著，务细核其六变。六变者，表、里、寒、热、虚、实也，凡人之病，不外乎阴阳，而阴阳之分，总不离乎表、里、寒、热、虚、实尽之，察脉察此，审症亦审此也[1]。”八纲辨证是中医内治辨证论治的总纲，也是外治法的应用总则，同样起到提纲挈领的作用[3]。

2.2 三焦分治

“三焦分部论治”亦是吴氏外治法纲领性治法之一。吴氏在借鉴古人疾病内治中三焦辨证理论的基础上，提出了外治法“三焦分治”的理念，他说:“人一身有上、中、下三部……上焦心、肺，中焦脾、胃，下焦肝、肾、大小肠、膀胱。宗气积于上焦，营气出于中焦，卫气出于下焦[1]。”又说：“上焦在胃之上脘……主纳而不出；中焦在胃之中脘……主腐熟水谷；下焦在脐下……主出而不纳[4]。”说明三焦各有其所属脏腑及生理功能，据此可选择具有针对性的外治法。如“凡上焦之病……鼻取嚏发散为第一捷法；中焦之病……布包缚脐上为第一捷法；下焦之病……布包坐于身上为第一捷法。”在三焦治疗中，吴氏认为：“……凡上焦之症下治，下焦之症上治，中焦之症上、下分治，或治中而上、下相应，或三焦并治……。”[1]这启示我们：三焦相互联系，不可分割，在临床实践中应协调运用，各显其能[5]。

2.3 病因辨证

《理瀹骈文》中的病因辨证主要是外感热病的外治法论述，且以六淫辨证论治为首。正文中论述顺序为：伤寒诸病、中风诸病、中暑、湿滞、伤燥、火热。每种疾病辨证记录其理、法、方、药，内容详尽，条理明晰[6]。

2.4 五步诊病

吴师机对汪画山的中医外治辨证法推崇备至，曰：“足为外科指南”，在临床中广泛应用，并记录要旨：“一察所因”，“二望形色”，“三分表里”，“四审阴阳”，“五看部位、经络”。

2.5 小 结

除此之外，吴氏还提及脏腑辨证：“医当识五脏六腑，外治不由脏腑……尤贵能识脏腑”。以上几种辨证方法在疾病诊疗过程中并不是独立分割开来的，临床疾病是复杂多样的，如实证下焦热结便秘，吴氏“有煎药水倾桶中坐熏者”；又如“久痢人虚或血崩脱肛者…用补中益气煎汤坐熏”，[1]多种辨证方法相互联系，协调运用以选择最佳治疗手段，进而取得最佳治疗效果。

3 “膏统百病”——薄贴专家

吴氏提出：“膏包百病，如大营主将…统领万队，虽有大敌……终不能越其范围[1]。”吴氏将膏药比喻为营中大将，足以抵御大敌，坚不可摧。膏药又称为“薄贴”，吴氏也因此被称为“薄贴专家”。

3.1 膏药溯源

膏药的起源，吴氏说：“《内经》用桂心渍酒以熨寒痹,用白酒和桂以涂风中血脉,此用膏药之始。仲景桂枝汤治风寒，调和营卫，实祖于此。今以汤头还为膏药，于义为反其本，以为妄变古法者非也[1]。”吴师机的这段话意在表明，自己用外治法并非“妄变古法”,而是返本还源，继承创新。

吴氏在行医实践中，遇到很多拒绝口服汤药的患者，因此采用行之有效的外治法显得尤为重要[7]。吴氏提道：“亲验万人，始知膏药治病无殊汤药。”在当时的历史背景下，“因贫人购药为难，则膏药更便也，膏药多验于贫苦之人，一则无力延医，二则平时不服药故也”。[1]膏药的广泛普及应用，疗效显著，简便易行，使得贫苦人民病有所医。

3.2 膏药与针灸

“膏药即针灸之变”。吴尚先说“外治法针灸最古，自汉张仲景易针灸为汤液，百代宗之。”又说“药熨本同乎饮汁,而膏摩何减于燔针”。[1]可见，在他看来，外治、针灸、内服在治疗疾病上具有异曲同工之妙[4]。

3.3 膏药用药

吴氏云：“余施诊以膏药为主”，膏药的制作多选用性味厚重的药物，认为“气味俱厚者方能得力[7]”，且“必得通经走络、开窍透骨、拔病外出之品为引。补药必用血肉之物……[1]”。在药效上吴氏提出：“热者易效，凉者次之；热性急而凉性缓也，攻者易效，补者次之[1]”。

吴氏在用膏药治病时，遵循以下五点：①审阴阳，据病位和病性择膏治之；②察四时五行，而施膏；③求病机，以施膏；④度病情，而施膏；⑤辨病形，再施膏[8]。“此……用膏之大法耳[1]”,说明吴氏用膏亦有依据。“既有其法，方可不执。原方可用则用，不可用则选他方，或制新方用之……方未可拘泥，所谓善于师古者此也[1]”，警示我们：用药选择时应做到“师古不泥古”，对症选药。

3.4 肛肠病运用

吴氏集历代医家之大成，形成了较为系统、完整的外治法理论体系，其中有关肛肠病的特色疗法对现代临床具有重大意义。

吴氏对于肛肠疾病的外治法包含：坐、熏、洗、擦、导、抹等法：如“治痔，煅坑沃酒，纳吴萸，坐……痔瘘出血，血竭末擦[1]”等。然以膏方为主，膏方中又以清阳、散阴、金仙、行水、云台为重点膏方。吴氏谓清阳膏：“统治四时感冒……热病……便血、热秘，一切脏腑火症”；谓散阴膏：“统治伤寒阴症……寒胀，寒泻，寒痢，久寒胁肋脐胀腹痛”；谓金仙膏：“治外感风寒暑湿……胀满，泄泻，痢疾，腹痛”；又谓行水膏：“统治暑湿之邪与水停不散……大便溏泄，或便秘不通，或肠痔。”又谓云台膏：“通治发背……一切无名肿毒”。以上五膏，吴氏以功效分类组方，药味庞大，大而有序，分别主治阳热诸症、伤寒阴症、外感风寒暑湿诸症、三焦肠胃湿热病症、外科之症，可广泛用于腹痛、泄泻、痢疾、便秘、痔及肛痈等肛肠科常见病的临床治疗和文献研究。

吴师机外治法主要采用经皮、经穴、经官窍三种吸药途径，发挥治疗作用。《理瀹骈文》云：“病先从皮毛入，药即可由此进……伏穴贴法……摄于吸气，融于渗液[1]”。有经后阴，用导下之法，以下治上，治疗膈证便闭。

外治法相对于内治法具有便捷价廉、疗效直观的优点，正如吴氏所说：“虽治在外，无殊治在内也…与内治并行，能补内治之不及……[1]”，从而实现内外合一，以外治统治百病，达到孔夫子“吾道一以贯之”的髙明境界。

4 不可逾越的“雷池”——外治法禁忌

同于内治法，外治法也有禁忌证，治疗中不可忽视。他说“伤寒有误汗误下之文，外治亦然[1]”。如“误下火针则泄真气，误烧艾炷则耗阴血，误习推拿则伤筋骨；身热…阳证，不可用热药；无热而便秘，血枯也，不可攻下；误用升麻治痢，而邪提于上焦[1]”等，都不可不知。

5 小 结

时代造英雄，英雄无愧于时代。吴尚先的外治法正是时代所催生的产物。但吴氏外治法也曾不被认可，人们对其功效表示怀疑。对此，吴尚先辩解道：“有讥外治为诡道以欺世者,不知其道即近在人耳目前也[1]。”他说“《洗冤录》所载五绝救法，大都外治，起死回生有功匪浅……夫绝症可以外治法救，未绝者更易救也，倘医家能以其法推之，而体察于人情物理，于无法之中别生妙法……可起死回生……又何嫌于诡道以欺世乎[1]。”吴氏的辩解启示我们：医学的最终目的是治病救人，只要治疗手段是利于人的，那就值得肯定。时下，中医及中医外治法也常常被不公正的对待，吴氏用实际行动为中医及中医外治法正名。吴师机的《理瀹骈文》详细阐释了中医外治法的理论来源、治病机理、辩证方法、用药选择及禁忌证，使得肛肠科常用外治法有据可依。“内外治皆足以防世急……外治佐内治，能两精者乃无一失[1]”。然而“医理精微,在人静悟[1]”，在今后的学习中，阅读专业古籍，勤加整理与思考，为我所用，继承创新，让外治法在新时代发挥更显著的作用。