多普勒超声在妇科急腹症中的应用

张志琼，马荣通信作者)

(1.重庆市江津区妇幼保健院妇科，重庆 402260；2.重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，重庆 400010)

1 妇科急腹症概述

妇科急腹症是指由于妇科相关脏器病变导致的急骤性生理病理变化，并且可产生强烈的局部临床症状和体征，甚至全身的剧烈反应。该类病症最主要临床表现为下腹部的剧烈疼痛，且疼痛可为原有疼痛突然加剧，或原无疼痛而突然发生，同时还常伴有阴道异常流血、白带异常、恶心、呕吐、发热等症状，一旦发生，病情危急，常需行急诊手术[1-3]。最常见的妇科急腹症为异位妊娠，此外，卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、急性盆腔炎、子宫内膜异位症、不完全流产等也较为常见。妇科急腹症常起病急，病程短，病情变化快，因此，早期诊断，及时处理尤为重要。多普勒超声检查因操作方便快捷，且疾病诊断率及准确率高而被广泛应用于临床疾病诊断当中，为妇科急腹症处理决策的制定提供了依据。超声诊断有经腹和经阴道扫查两种方式，均具有较高的诊断率，但各有利弊。经腹部扫查简单快捷，且扫查视角广，能清楚显示靠近前腹壁的病变及病变脏器与腹腔的关系。但如需显示较深处的病变或微小病变，经腹超声有一定局限性，常常需憋尿将膀胱充盈后扫查，且易受肠气、肥胖等干扰导致误诊或漏诊[4]。经阴道超声则不会受到肠气、肥胖等因素的干扰，也无需充盈膀胱，很好的弥补了经腹超声的局限性[5]。经阴道超声因扫查时距离病灶更近，显示脏器内部结构及血流信号更为精准，杨勇、田飞等人的研究[6-7]均表明经阴道超声的诊断准确率明显高于经腹超声扫查。但经阴道超声不能显示子宫或包块的全貌，不能很好的显示包块与腹腔脏器的关系，也存在一定局限，遂大量研究[8-10]提示经腹与经阴道超声联合诊断妇科急腹症能大大提高诊断准确性。

2 多普勒超声在各种妇科急腹症中的表现及应用

2.1 异位妊娠

异位妊娠又称宫外孕，怀孕女性有1%-2%的人将出现宫外孕的严重并发症，一旦发生，常需手术治疗[11]。宫外孕最常发生于输卵管，超声扫查宫外孕患者时，子宫正常大小或稍增大，子宫内膜增厚，但宫内无妊娠囊声像图及滋养动脉血流信号，常在附件区域可扫及异常包块，如异位妊娠未破裂，妊娠囊呈环状高回声表现，其内常可探及胚芽或胎心搏动，且能测及血流信号，血流频谱毛糙，血流速度在20cm/s左右。如异位妊娠破裂，附件区常见混合回声包块，且与周围组织分界不清，盆腔及子宫直肠陷凹可探及液性暗区。根据超声图像不同，可将异位妊娠的超声表现分为胎囊型、包块型及飘浮型三型[12]，胎囊型可扫见附件区域内妊娠囊，包块型则表现为实质性结构，飘浮型不能扫见任何妊娠征象，仅可于子宫直肠陷凹探及出血表现。甘草的研究[12]显示腹部超声宫外孕检出率为71.64%，阴道超声宫外孕检出率为82.09%，表明超声检查仍有20%左右的漏诊率。究其原因，超声图像易受血流的影响，在孕早期(5周内)，超声无法查看孕囊情况，而约10%左右的异位妊娠由于宫腔内积血在宫腔内形成了类似妊娠囊的“假孕囊”，易错误诊断为宫内妊娠。陆远方[13]的研究发现，超声检查需联合血清β-HCG、孕酮检测才能更早期诊断异位妊娠，提高异位妊娠的检出率，避免严重后果。

2.2 卵巢黄体破裂

黄体破裂因其腹痛表现及超声图像与异位妊娠相似，鉴别上有一定困难。超声检查黄体破裂患者，子宫大小、形态及内膜厚度均正常，可探及附件区异常包块回声，未探及原始心管搏动及胎芽，且伴有不同程度盆腔积液。根据超声图像不同，可将卵巢黄体破裂分为三型[14]：Ⅰ型囊肿型是以囊性包块为主；Ⅱ型是以囊性为主的囊实包块型；Ⅲ型主要是混合包块型，Ⅲ型再细分为两型，Ⅲ a 为类黄体型，Ⅲ b 为不均质型。根据黄体破裂时间、出血量及是否形成囊肿，超声表现也不同，Ⅰ型以囊性包块较多，随着出血量和出血时间的增加，逐渐转变成Ⅱ型，囊肿内壁、周边附着较多不规则血肿块，卵巢组织显示不清晰，血肿当中没有血流信号。Ⅲ a 型肿块是由于黄体破裂产生的，肿块并不大，周围有不完整环状血流信号。Ⅲ b 型肿块有较多出血，肿块内部有紊乱回声，难以分辨结构，破裂来源无法判断。卵巢黄体破裂包块血流信号多以半环状、环状为主，血流频谱以低阻力型多见，而异位妊娠破裂者肿块血流信号以点状、条状为主，血流频谱类型多种，多以高阻力型为主要表现，异位妊娠破裂患者的阻力参数与搏动参数均高于卵巢黄体破裂患者。但部分黄体破裂者仅依靠超声检查仍难以与异位妊娠者相鉴别，此时需结合临床表现仔细鉴别，如异位妊娠患者，通常会表现出阴道出血以及停经等临床症状，检测血HGG呈阳性，而黄体破裂患者则不会出现。

2.3 卵巢囊肿蒂扭转

卵巢囊肿蒂扭转多以突发单侧剧烈疼痛为主要表现，据文献报道，约94%的卵巢扭转与卵巢肿瘤相关，其中囊性肿瘤较实性肿瘤多见，且好发于活动度大、瘤蒂长、重心偏向一侧的肿瘤[15]。超声扫查卵巢囊肿蒂扭转患者图像表现如下：子宫大小、形态正常，一侧卵巢囊壁水肿增厚，囊肿透声差，其内部可见点状或絮状物漂浮，盆腔可扫及液性暗区，患侧卵巢血流完全消失或明显减少，扭转的蒂可呈现为“靶环征”“蜗牛壳征”及“漩涡征”[16-17]。临床上准确诊断卵巢囊肿蒂扭转常存在一定困难，现首选的检查仍为多普勒超声，并且建议经阴道及盆腔超声同时进行，超声对卵巢扭转的敏感性为84%[18]。由于多种因素干扰超声的诊断，遂临床上仍需结合CT或MRI排除其他急腹症情况方可确诊。

2.4 急性盆腔炎

急性盆腔炎好发于隐私部位卫生不佳、流产、性生活活跃、经期进行性交及邻近器官炎症蔓延致盆腔等女性，患者以下腹痛、脓性或血性分泌物为主要表现，其为女性不孕最常见原因，准确诊断与及时治疗尤为重要。唐荣、冯征等[19-20]文献报道，阴道超声诊断急腹症的准确率明显高于腹部超声。遂阴道超声为急性盆腔炎临床首选影像学检查，影像特点为：子宫稍增大，边界模糊不清，回声减退，肌层呈网格状表现，输卵管增粗，内部回声杂乱，盆腔内可探及液性暗区，直肠子宫陷凹边界模糊，盆腔内可扫及大量气体强回声漂浮[21]。急性盆腔炎患者盆腔积液占比为100.00%，但急性盆腔炎的超声表现并无特异性，可与多种急腹症有重叠表现，需结合病史、临床表现及其他影像表现综合判断。

2.5 不完全流产

不完全流产通常发生于不正规操作的人工流产、药物流产或孕妇自身存在子宫异常等情况下，表现为腹痛、不规则阴道流血、恶心、呕吐等。不完全流产一旦发生，需及时行清宫术，否则可能继发子宫内感染、子宫大出血或宫腔粘连、瘢痕形成等致不孕。目前临床上还无法根据子宫大小和尿HCG水平判断流产后子宫内有无残留，但随着超声技术的发展和进步，现彩色多普勒超声检查为不完全流产的早期发现和诊断提供了有利的保障。不完全流产患者超声声像图表现为宫腔内可见与宫壁界限清晰、欠规则和非均匀混合回声团，其内可见点片状强回声并伴不规则液性暗区，彩色多普勒显示强回声内或周围可探及血流信号、脉冲多普勒显示为低阻低速血流[22]。但有的宫腔内并不能探及明显的残留物，但可通过探及不完全流产特征性的血流表现——类滋养层周围血流帮助诊断(即脉冲多普勒下表现为单相或双相、高速低阻动脉血流频谱，频谱包络线不清晰，呈毛刺状，血流声音低沉紊乱，一般RI＜0.5)[23]。此外，超声多普勒还可通过其不同图像表现区分药物流产后阴道出血原因，区分绒毛膜蜕膜组织残留或非绒毛膜蜕膜组织残留(如子宫收缩不良、子宫内膜修复功能障碍或宫腔感染等)，指导下一步治疗方案，准确的选择手术或内科保守治疗，减轻患者痛苦。二维超声及彩色多普勒超声诊断不完全流产的灵敏度极高，但特异性低，常出现误诊病例。刘天鹰对2010例不全流产患者的研究发现，超声对不全流产的类滋养层周围血流检出率高达98.5%[24]。陈英等人则研究发现，子宫螺旋动脉RI值可用于不全流产和完全流产的鉴别，其诊断不全流产的特异度及准确度高于二维超声及彩色多普勒超声，二者结合可大大的提高不完全流产的诊断率及准确率[25]。相比经腹部超声扫查，经阴道超声可避开肠气的干扰，更加直观的扫查宫腔内情况，临床上常常将经腹部超声与经阴道超声结合应用于不完全流产的判断中。

3 小结

妇科急腹症，也可叫急性下腹痛，常需要外科手术等急诊处理，遂早期诊断及治疗尤为重要[26]。大多数研究显示，经阴道超声扫查盆腔的准确性明显高于经腹超声，但经阴道超声扫查深度比较浅，容易漏诊一些远离子宫或超出盆腔的病变，且经腹超声对于较大包块性质判断及与腹腔关系的扫查上也有自身优势。然而，妇科急腹症超声表现多有相似之处，有时仅凭超声图像表现很难准确鉴别，也会出现误诊。如黄体破裂可表现为盆腔混合性包块及盆腔积液，难以与盆腔炎性包块相鉴别；异位妊娠漂浮型患者，仅表现为子宫直肠陷凹积液积血，单靠超声图像难以避免考虑盆腔的急性炎症改变；卵巢囊肿蒂扭转患者，当血供未完全阻断且蒂扭转部位扫查显示不清时，仅表现为卵巢囊肿内絮状物漂浮，可与黄体破裂囊肿型囊内出血相混淆；流产后宫腔内血凝块形成时，易被普通超声误判为不完全流产的宫腔内残留物。因此，经腹部超声及经阴道超声联合扫查在临床上极为推崇，我国刘善珍等人的研究结果显示，联合检测的疾病诊断准确率为高达 97.5%，远高于两者任一单独检测结果[27]。而临床诊疗中还需结合患者的临床表现、血液检验结果及其他影像学检查结果排除其他可能的急腹症情况方可下结论，必要时还可结合腹腔镜检查最后明确诊断。