下颈椎损伤的手术治疗进展

李峰，李文升通信作者)

(贺州市人民医院，广西 贺州 542899)

0 引言

下颈椎骨折脱位常伴有颈部脊髓损伤，其损伤平面以下会出现感觉、运动功能障碍，二便失常等临床症状[1]。脊髓损伤分类，根据程度不同，可分为不完全性颈部脊髓损伤和完全性颈部脊髓损伤[2]；按照损伤情况的不同，可将脊髓损伤划分为继发性和原发性两种情况。原发性颈部脊髓损伤一般临床表现为颈部神经出现大面积水肿，椎管空间有限导致颈髓受到严重压迫，内压增高导致引起脊髓缺血，产生继发性损伤[3]。继发性颈部脊髓损伤在伤后几秒内开始，可持续数周。目前，临床上需要根据患者的不同伤情情况，制定周密的手术计划，精准把握手术时机。本文围绕此方面作综述如下。

1 手术时机

有研究证明[4]：颈部脊髓损伤最明显的临床表现变化是在伤后24～48h，而神经细胞水肿在伤后4h即可出现。外伤后组织释放的有害物质，如儿茶酚胺、五羟色胺等，可收缩血管使脊髓出现缺血加重和损伤区域的进一步扩大。红细胞崩解后释放出来的正铁血红素可致神经内磷脂变性，造成脊髓神经细胞变性，这种变性在24h后不可逆。目前，对颈部脊髓损伤手术时机尚未达成一致。方世兵等[5]认为手术应采取慎重态度，伤后应观察一定时间；也有人主张急诊手术。在一个研究手术时机的实验中[6]，发现在受伤后4个小时进行手术，与受伤后4-24h内进行手术比较，其术后恢复情况差异无统计学意义(P＞0.05)。美国该领域的专家通过对313例急性颈髓损伤患者进行后期跟踪调查显示，受伤后24h内进行手术，半年内其神经功能都能够有约2级功能的改善[7]。Sweis等[8]表示，在术后24h内进行手术治疗，能显著降低如败血症、肺炎等并发症的概率。因此，多数文献认为为避免脊髓长时间压迫继发性缺血，神经细胞产生不可逆损害，手术最好在伤后24h内完成[9]，能够很大程度上提升神经功能的恢复效率，并且降低并发症发生的概率。因为患者的伤情以及相关性影响因素较多，对于重症患者进行手术时，时机的把握非常重要，需要根据具体情况具体对待。

2 手术目的及范围

传统手术主要通过硬膜外减压，解除周围骨性、软组织对颈部脊髓的压迫，恢复血供有助于脊髓功能恢复[10]。近年来也有部分临床学者表示，硬膜内减压法能够很好的缓解症状。这部分学者认为，肿胀的脊髓神经因硬膜弹性欠佳，造成二次压迫，从而导致更严重的后果。可以通过手术切开硬膜的方式，达到降压目的。并且硬膜内的压力减小，也能够对脊髓灌注压、减轻炎症反应起到一定的裨益作用，促进神经功能恢复[11]。张健等[12]研究建立大鼠严重胸脊髓损伤模型，通过和硬膜外减压手术进行对比研究，观察硬膜内减压(硬膜切开术)后神经恢复的情况，结果显示硬膜切开减压并不增加大鼠死亡率，且能明显改善脊髓损伤后BBB评分,HE染色表明更多的脊髓白质得以保留，而空泡变性和轴索退变更少；免疫组化发现GFAP、Neurocan、ED1的表达峰值降低且出现时间提前、持续时间短，硬膜切开减压的机制与下调GFAP、Neurocan、ED1的表达有关。硬膜切开减压可以为急性脊髓损伤治疗提供一个新思路，为临床提供理论基础。有关硬膜切开减压术治疗急性脊髓损伤的临床研究及基础研究少，缺乏大量的实验研究数据，因此，硬膜减压法是否可以临床推广，尚且没有明确定论。

3 手术方式

目前颈椎常规的手术有4种，其分别为前路、后路，前后路联合以及微创手术四种。

3.1 颈椎前路手术

颈椎前路手术因其可以清除脊髓前方的压迫进行直接减压，对于颈椎椎体骨折或脱位压迫脊髓常能达到彻底的减压效果；能相对简便地纠正椎间高度和生理曲度，达到良好的椎间融合；术后颈痛的发生率低，颈椎活动度影响相对小；术式简单，出血少，术后恢复快，使用范围较广，可以用于颈部脊髓前方压迫的各种骨折脱位[13]。前路手术相对颈椎前路手术方式分为微创手术与传统手术。传统手术类型分为：自体髂骨植骨内固定组、椎间融合器(Cage)组、椎体间零切迹ZERO-P组以及钛网钛板内固定组[14]。

3.1.1 自体髂骨植骨内固定

该术将患者自身髂骨组织移入损伤颈椎节段进行填充，然后在临近椎体上嵌入2颗螺钉以作加固之用。颈前路钢板能够有效帮助椎间骨融合，降低固定松脱的可能性，其可靠性较高可达89.7%[15]。颈椎前路减压，能够直接切除损伤节段致压的组织，达到减压的目的，但这种方法的不足之处：一是从自身髂骨处取骨，往往会导致髋骨处出现持续的疼痛；二是2%～67%的患者诉有不同程度的吞咽困难；三是会对邻近节段应力产生一定的影响，会加速邻近节段退变。四是取髂骨植骨法可以用于单一节段颈椎骨折脱位，但对于多处损伤的患者，融合率较低，假关节形成率高达44%[16]。

3.1.2 颈椎前路Cage界面固定

Cage界面固定(单纯使用椎间融合器)的应用能够很大程度上降低患者取骨的疼痛，并且没有植骨塌陷的隐患。在生物力学稳定性方面优于自体髂骨植骨[17]。界面固定，主要应用于稳定性颈椎损伤。对于颈椎过伸性暴力合并前中后柱损伤时，导致颈椎失稳，不仅需要颈椎复位、神经减压，而且需要重建颈椎的稳定性，界面固定便不能起到固定融合作用，因此要采用带锁钢板内固定。

3.1.3 颈椎前路Cage钢板固定

颈椎前路Cage钢板固定在治疗颈椎骨折、脱位，并且需要进行多节段植骨融合时，能够更好的稳定住前中柱。当椎体骨折时，往往存在颈椎中、后柱的损伤，多选用该术式，有助于维持颈椎正常序列，增强椎间稳定性，防止植骨块脱出。这种手术方式提升了术段融合率。王建等[18]选取进行过颈椎前路手术的患者进行数据分析，通过1年的跟踪调查发现，Cage钢板固定在椎间隙高度以及生理曲度等方面优于Cage界面固定(P＜0.01)。

3.1.4 Zero-p

Zero-p(零切迹颈椎前路椎间融合固定系统)是一种新型的椎间融合系统，于2009年在我国开始使用。它的组成包括PEEK椎间融合器、钛合金固定板、带有锁定头的螺钉。因其固定板内植于临近椎体内，降低了术后吞咽困难的弊端。黄诚一等[19]2011至2016年行颈前路减压Zero-P融合固定术且至少1年以上的115例患者的资料进行回顾性分析，颈椎前路减压Zero-p内固定术与钛板+cage内固定法的效果差异无统计学意义，且术后吞咽困难症状相对较少。从生物力学检测显示，Zero-p颈椎椎间融合装置的稳定性和使用钛板+cage稳定性相似；同时手术时间和术中出血量比钛板+cage占有明显优势，因为Zero-p上自带植入通道，操作简单方便，缩短了操作时间[20]。

3.1.5 钛网植骨融合内固定

这种方法需要根据骨槽长度先剪切下适度的钛笼，在钛笼内填塞人工骨或者自体骨，钛笼植入骨槽，前面覆盖钢板固定。相对而言，这种方法操作便利，且融合效果较好[21]。并且该方法适用范围广，可用于椎体爆裂型骨折致颈椎椎管严重狭窄。彭超等[22]通过一项回顾性研究显示：对于来自椎体水平的压迫，例如颈椎过伸性暴力合并前中后柱损伤时，导致颈椎多节段失稳，通过椎体次全切钛网钛板的方式进行治疗，术后亦出现钛笼下沉、椎体塌陷等并发症。

3.2 颈椎后路手术

对于下颈椎骨折脱位，颈椎后入路通常都采用的是颈椎椎弓根钉棒固定的方式进行手术，该法无需暴露血管及神经，手术风险较小，同时可进行硬膜内减压等操作，为目前开展较常见的手术方式之一。周树一等[23]认为，仅有颈部脊髓后方压迫的应先行后路减压固定，术中评估固定的稳定性，若稳定性好则不必再行颈椎前路手术。后路手术适应证：①仅有后方脊髓压迫；②侧块或者小关节骨折并伴有骨质疏松的患者，颈髓前方没有压迫；③并有单、双侧颈椎关节突交锁，前路手术相对困难。相对前路手术，后路手术可以直接解除关节突交锁，清楚看到侵入椎管内的骨块、组织，可取得良好的手术效果，但在下颈椎关节脱位的患者中应用较少。局限性：①压迫脊髓前方的出组织不容易清除，重建前柱稳定困难；②颈椎后路手术复位时，损伤的椎间盘可能会脱落入椎管造成颈部脊髓压迫；③严重粉碎性骨折伴脱位时，直接行后路手术复位会引起骨质及软组织碎片加重脊髓损伤。班杰等[24]选择100例颈椎骨折脱位伴关节突绞锁患者，均采用颈椎椎弓根钉棒系统内固定术治疗，结论为颈椎骨折脱位伴关节突绞锁患者应用单纯颈椎后路手术治疗利于改善ASIA分级，增宽椎间隙，提高治疗效果。

3.3 前后路联合手术

颈椎前后路联合手术能够同时清除前后方的压迫，减压充分，具体的前后路减压顺序，可以根据伤情实际情况而定，手术相对复杂，但疗效较好[25]。下述情况应行前后路联合手术：①颈椎移位并伴有交锁的小关节突骨折；②颈椎三柱严重损伤，并且稳定性差，颈椎生理曲度明显异常；③脊髓前后方均有致压物、单纯前、后路手术复位失败时[26]。但前后路联合的手术顺序尚存争议。

前-后路：当进行前路手术时发现后柱也存在严重损伤，会导致颈椎不稳时，可以先进行前路手术，再进行后路复位。Oberkircher等[27]通过生物力学研究认为，两个及以上关节突受损致颈椎脱位，只靠前路钛板固定不能重建颈椎稳定性，还需要后路手术加强固定。

后-前路：当椎间小关节交锁及椎间盘损伤时，通过前路手术无法到达复位效果，需要先进行颈椎后路复位固定，再进行前路椎间盘切除减压固定。Bunmaprasert和Tirangkura[28]陈旧性颈椎骨折脱位导致颈椎畸形，是疼痛及神经损伤的主要原因，适合采用这种手术方式进行治疗。

前-后-前路：适用于既有椎间盘脱出压迫，又伴有小关节交锁，或颈椎骨折严重，骨折块及软组织压迫了脊髓前方。在这种情况下，需要先进行脊髓前方减压，取出骨折块、血肿等压迫组织，再行颈椎后路复位融合固定，最后再进行前路融合固定。Gao等[29]认为采用前-后-前路联合手术可以达到良好的治疗效果。

后-前-后路：陈旧性颈椎关节脱位一般会导致损伤组织的黏连、瘢痕增生或者软组织钙化，这种情况下，单纯前路或后路复位较难，需要前后路联合进行手术操作。胡智雅[30]认为陈旧性骨折脱位的患者可以通过后-前-后路的方式进行手术操作，先后路手术松解粘连，再前路复位融合固定，最后再行后路手术固定。

3.4 微创手术

随着技术的进步、器械的创新和对脊柱生物力学认识的提高，微创颈椎技术不断得到发展。微创手术通过减少正常组织结构的医源性损伤，从而降低手术并发症的发生率。微创手术视野清晰、对血管的处理更加精细，给术者的操作带来便利的同时，也给患者带来较小的创伤。

3.4.1 显微外科技术

显微镜下实施颈椎手术，优点：光源充足；镜下视野清晰，能够实现精准减压，有效降低并发症的概率，并且止血效果良好；显微镜可连接到工作站，保存手术资料。缺点：对于主刀医生的术业要求高、手眼分离，学习周期较长；并且设备昂贵，基层医院难以开展，普及率低[31]。张仕涛[32]等研究41例下颈椎骨折脱位合并颈髓损伤的患者，行后路显微镜下脊髓髓内减压+椎弓根螺钉固定术，进行术后回访发现采用显微镜下行颈椎损伤手术有助于提高神经功能，改善患者远期疗效。

3.4.2 经皮内窥镜下颈椎切除术(percutaneous endoscopic cervical discectomy, PECD)

随着内窥技术的不断进步，工作通道在术中的的探查范围范围逐步扩大，但就目前来看，其临床上适用范围仍然有限。1997年Kessel等[33]第一次采用经皮内窥镜技术手术治疗外伤性颈椎硬膜外血肿的患者，进行术后回访认为疗效令人满意。同时国外学者提出：颈椎骨折脱位及节段失稳患者禁用PECD。

3.4.3 机器人与导航技术

随着医学科学技术的不断进步，微创技术在脊柱外科领域日益普及，机器人与导航技术应运而生，凭借明显的微创优势在临床的运用逐步推广。我国及海外多个科研领域的团队合作研发的天玑、Renaissance等机器人系统不断变革更新，还有日益成熟的导航系统，都加快了手术微创化、智能化的发展[34-35]。机器人辅助颈椎前路手术在我国正处于起步阶段，临床应用方面缺少相关大样本报道，相信未来会有较大发展。

4 小结

颈椎关节脱位的治疗原则是尽早复位、神经充分减压和重建颈椎稳定性。各种手术方式各有优缺点，临床上对颈椎关节脱位的治疗方案尚存争论，选择手术方式应根据患者的骨质强度情况，颈椎关节交锁、椎体三柱损伤情况、骨折移位程度、有无椎间盘脱出、是否为陈旧性骨折等多方面因素全面综合考量，使治疗方式更趋向个体化，以获得较为满意的临床效果。