保膝与假体置换治疗膝关节周围骨巨细胞瘤比较△

杨清毅，吕文学，刘金豹

（1.山东中医药大学临床学院，250014；2.山东中医药大学附属医院，250014）

骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone,GCT）常发生在干骺端，以股骨远端、胫骨近端及桡骨远端多发，发病率占全身原发性骨肿瘤的5%，良性骨肿瘤的15%。GCT在组织学上具有良性肿瘤的细胞组织学特征，但是临床表现为局部侵袭性生长及恶性肿瘤的生物学行为，如局部侵袭性或远处转移性。Cam-panacci、胡永成等人根据其生物学行为、影像学表现和骨质破坏程度进行了分期或评分，为手术方案的选择提供了参考。手术目的是完全切除肿瘤，保留骨结构和关节功能，其中瘤体刮除骨水泥填充与肿瘤型假体置换是治疗CampanacciⅡ～Ⅲ级GCT患者的常用术式。本研究回顾了本院2010年2月～2018年3月治疗的30例患者的膝关节功能、并发症及预后情况，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①初次诊断为GCT患者；②病变位于股骨远端、胫骨近端；③术前瘤体穿刺病理符合CampanacciⅡ～Ⅲ级；④未发生瘤体周围病理骨折。

排除标准：①CampanacciⅢ级并合并转移或病理骨折患者；②接受其他治疗方案后，复发患者；③合并神经系统疾病影响肢体功能；④随访资料不完整。

1.2 一般资料

回顾性分析2010年2月～2018年3月本科治疗的膝关节周围GCT患者临床资料，其中30例符合上述标准，纳入本研究。手术方案选择参照骨巨细胞瘤的Campanacci分级、瘤体与关节软骨位置关系、瘤体容积、患者保膝和假体置换的接受程度进行综合评价。其中，17例采用瘤体刮除骨水泥填充治疗（保膝组），13例接受瘤段切除人工膝假体置换（置换组）。两组患者一般资料见表1。两组患者在性别构成、年龄、侧别和部位的差异无统计学意义（P＞0.05），但保膝组的Campanacci分级小于置换组（P＜0.05），保膝组的瘤体容积小于置换组（P＜0.05）。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 手术方法

保膝组：所有患者均采用全身麻醉，仰卧位，患肢消毒铺巾，依据肿瘤所在部位，沿平行肢体长轴方向切开软组织，显露骨干侧方皮质骨，克氏针标记，C型臂X线机透视确认瘤体位置，在瘤体纵轴中点周围用细克氏针做圆形截骨开窗区，开窗大小占瘤体直径50%左右，以便充分清理瘤腔，骨凿翘起骨块，长刮匙直视下刮除瘤腔内肿瘤组织直至硬化的骨壁，如瘤腔与关节软骨距离3 mm，此处的骨壁往往较软，应避免过度用力导致关节软骨骨折，同时准备自体髂骨板填充厚度。对残存的骨嵴及硬化骨面用高速磨钻由外而内逐步打磨，去除约2 mm的硬化骨壁。无水酒精烧灼瘤体内壁，灭活残存的肿瘤细胞，大量蒸馏水反复冲洗，纱布暂时填塞止血。选择合适的锁定钢板，首先在距离瘤腔较近锁钉孔打入两枚螺钉，以保证锁定钢板的对位及对线，同时在瘤腔部位打入然后取下螺钉及钢板。根据瘤腔容积调制骨水泥，取出填塞纱布，检查瘤腔是否干燥，注入骨水泥并加压使骨水泥填充充分，在骨水泥拔丝期，按上述准备好的螺钉孔位置置入钢板同时打入骨水泥并锁定螺钉，冲洗缝合切口。术后常规抗感染、抗凝等治疗，术后24 h开始助行器辅助行走。

置换组：患者仰卧位，消毒铺巾，取膝关节前正中切口，髌旁内侧切开关节囊，显露股骨、胫骨并向两端剥离，扩大切口直至完全显露肿瘤骨干侧皮质3 cm左右，切断膝关节周围韧带结构，脱位膝关节剥离后侧关节囊，保护后方血管神经束，完整截断肿瘤侧骨干取出肿物，置入肿瘤型膝关节假体，测试间隙稳定，准备骨水泥固定假体，如胫骨侧肿瘤，则重建髌韧带止点并用腓肠肌内侧头肌瓣覆盖假体，冲洗放置引流管，切口内注射氨甲环酸1.0 g，术后夹闭引流管6 h。

1.4 评价指标

记录围手术期资料。采用国际骨与软组织肿瘤协会保肢评分（Musculoskeletal Tumor Society,MSTS）、美国纽约特种外科医院（Hospital for Special Surgery,HSS）膝关节功能评分评价临床结果。行影像检查，评价复发及转移、假体松动、骨水泥周围骨吸收，关节面塌陷等征象。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计数资料采用x2检验。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，术中均无血管、神经损伤等严重并发症。两组患者围手术期资料见表2，保膝组手术时间、术中出血量、住院时间和住院费用均显著少于置换组，差异均有统计学意义（P＜0.05)。

保膝组1例出现肌间静脉血栓，置换组3例出现下肢血栓，其中2例为深静脉血栓，1例为肌间静脉血栓。置换组4例患者出现切口相关并发症，其中1例为皮缘坏死，经清创VSD负压引流，待肉芽组织新鲜后再次缝合后切口愈合；3例患者出现切口远端渗液，给予制动局部加压包扎后愈合。保膝组切口并发症显著少于置换组（Fisher P=0.021）。

2.2 随访结果

两组患者随访24～35个月，平均（27.82±2.17）个月。至末次随访，保膝组复发3例（3/17），置换组复发2例（2/13），两组间复发率的差异无统计学意义（P=0.869）。复发患者行广泛切除肿瘤假体置换术。保膝组1例患者出现骨水泥周围骨吸收，但患者无疼痛。置换组2例患者出现假体周围骨吸收，患者负重时偶感疼痛，继续部分负重观察。

两组患者随访结果见表3。末次随访时两组患者MSTS和HSS评分均较术前显著改善（P＜0.05）。术前两组间MSTS评分和HSS评分的差异无统计学意义（P＞0.05），术后6个月及末次随访时，保膝组的MSTS评分及HSS评分显著高于置换组，差异有统计学意义（P＜0.05）。保膝组典型病例影像见图1。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

指标手术时间（m i n）术中出血量（m l）住院时间（d）住院费用（万元）保膝组（n=1 7）6 9.2 8±1 3.8 3 2 7 9.1 2±3 3.2 8 8.3 7±1.3 8 2.7 1±0.5 1置换组（n=1 3）1 0 5.6 1±1 5.2 6 3 3 4.9 1±4 9.7 1 8.5 2±1.2 6 5.5 9±0.7 4 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.7 6 7＜0.0 0 1

2.3 复发的相关因素分析

依据术后24个月本组患者是否复发，分为复发组和未复发组，其中复发组5例，未复发组25例，两组单因素比较见表4，复发组与未复发组患者年龄分布差异无统计学意义（P＞0.05），复发组Campanacci分级Ⅲ级率显著高于未复发组（P＜0.05），复发组肿瘤体积≥200 ml的比率显著高于未复发组（P＜0.05）。

表3 两组患者随访结果（分，±s）与比较

表3 两组患者随访结果（分，±s）与比较

指标M S T S评分H S S评分时间点术前术后6个月末次随访时P值术前术后6个月末次随访时P值保膝组（n=1 7）2 3.5 9±3.0 4 2 8.5 3±2.1 7 2 7.9 3±3.8 6＜0.0 0 1 9 1.2 6±1.5 7 9 7.4 6±8.0 3 9 6.5 3±5.2 9＜0.0 0 1置换组（n=1 3）2 2.1 4±2.8 1 2 4.9 5±3.3 8 2 2.6 8±2.1 9 0.0 3 7 9 1.6 8±4.1 4 8 6.3 9±5.5 2 8 3.6 1±4.3 7＜0.0 0 1 P值0.1 9 2＜0.0 0 1＜0.0 0 1 0.1 5 8＜0.0 0 1＜0.0 0 1

表4 影响骨巨细胞瘤患者术后复发的单因素分析

3 讨论

本研究纳入30例膝关节周围GCT患者，其中保膝组Campanacci分级Ⅱ级11例，Ⅲ级6例，置换组Campanacci分级Ⅱ级4例，Ⅲ级9例。5例患者术后24个月复发，总复发率为16.67%与文献报道的复发率水平接近，其中保膝组3/17例（11.76%），置换组2/11例（27.28%），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。文献报道GCT术后复发的相关因素较多，如病变大小、发病位置、Campanacci分级、病理性骨折等［8］，本研究结果显示复发组患者年龄分布与未复发组差异无统计学意义（P＞0.05）。Campanacci分级比较Ⅲ级患者的复发率显著高于Ⅱ级，肿瘤体积≥200 ml的复发率显著高于＜200 ml患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。Ⅲ级复发率显著高于Ⅱ级，说明Campanacci分级对GCT的复发仍有一定的指导意义，虽然HU分级更详尽，但其肿瘤的相关参数仍是以骨质破坏的程度为依据，两种评价方法存在一定的相关性。王臻等［9］报道Ⅲ级病变时，瘤体组织常突破软组织，局部可能存在跳跃病灶或周围皮质内有"指状突起"的生长行为，因此单纯的做骨壁清理并不能达到“由内而外”的彻底清理，是否能够行囊外的扩大切除，尚未见类似报道。

两组患者术后膝关节功能评分比较结果显示保膝组中患者术后关节功能显著高于置换组，差异有统计学意义（P＜0.05）。但保膝组中患侧膝关节功能评分仍低于正常侧膝关节。影响置换组膝关节功能评分的主要因素，包括假体松动、感染、膝关节的粘连等。其中松动发生率为2/13（15.38%）。肿瘤型假体松动的主要原因为截骨侧假体与骨界面距离过大，在膝关节屈曲及人体扭转过程中，界面间产生较大的剪切力所致，因此应尽量减少截骨量，增加假体髓内固定杆的长度。与置换组不同，导致保膝组膝关节功能下降的主要因素为瘤体与关节软骨的相互关系，Fraquet等［10］发现30例骨巨细胞瘤患者有22例累及关节面，发生率为73%。本研究保膝组患者中4例患者存在软骨下骨破坏，关节软骨漂浮状态，1例关节软骨裂伤。为避免骨水泥聚合反应对关节软骨的烧灼损伤，笔者给予填充大块自体髂骨骨板间隔，术后虽然关节软骨可能吸收，但植骨部位会形成纤维软骨填充，从而避免骨水泥裸露在关节腔内。随访发现虽然经骨水泥填充保留了膝关节结构完整，但由于术后纤维软骨及大量骨水泥的作用，其摩擦系数及力学强度显著高于正常骨质，导致关节功能评分显著低于正常侧膝关节［11］。