生物型短柄与标准柄对全髋关节置换术股骨偏距影响△

付 君，牛二龙，倪 明，李 想，柴 伟，张国强，郝立波，周勇刚，陈继营*

（1.中国人民解放军总医院第一医学中心骨科，北京100853；2.解放军305医院骨科，北京100017）

全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）是20世纪以来最成功的外科手术之一，可有效缓解疼痛、改善功能、提高生活质量［1］。THA关键目标之一是恢复髋臼和股骨的正常偏距以维持关节稳定和外展肌功能［2～4］，原始偏距的改变可导致术后疗效差或假体生存时间缩短［5，6］。除了手术技术之外，不同设计理念的关节假体对偏距重建也有不一样影响。

生物型短柄的设计旨在尽量保留更多骨量，获得更好的股骨近端应力分布，避免应力遮挡、骨质吸收和大腿痛，大量研究结果证实新一代生物型短柄获得了良好的术后临床疗效和假体生存率［7］。既往针对生物型短柄的研究大多集中于短柄固定区的不同以及各种不同的短柄设计理念的差异，关于短柄相关股骨偏距的研究文献报道少见，Kutzner等［8，9］报道了两篇关于生物型短柄重建股骨偏距的研究，但是两篇研究报道的股骨偏距增加值分别为5.8 mm和2.2 mm，而且上述研究中未设置对照组病例。Schmidutz等［10］研究了生物型短柄与标准柄对偏距的影响差异，但是该篇文献研究的短柄为组配式设计，这与目前主流设计理念不相符。

本研究拟回顾性分析本院应用生物型短柄和标准柄进行THA患者的影像学资料，旨在对比研究短柄和标准柄对股骨偏距的影响差异。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：（1） 单侧股骨头坏死（ARCO分期＞2 期［11］） 或骨关节炎 （Tönnis 分期≥2 级［12］） 患者；（2） 股骨假体置入选择为生物型短柄和标准柄。

排除标准：（1） 影像学、临床资料不完全者；（2） 术侧髋关节既往手术史；（3） 对侧髋关节ARCO分期＞2期或Tönnis分期≥2级；（4） 伴有影响THA术侧运动和感觉的疾病，如下肢偏瘫、腰椎间盘突出症等。

1.2 一般资料

回顾性分析2018年1月～2018年12月本院收治的单侧股骨头坏死（ARCO分期＞2期［11］）或骨关节炎（Tönnis分期≥2级［12］）患者，共100例患者符合上述标准，纳入本研究。其中，短柄组50例，标准柄组50例。两组患者术前一般资料见表1，两组患者年龄、性别、BMI、侧别和初次置换原因分布的比较差异均无统计学意义（P＜0.05）。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.3 手术方法

手术采用后外侧入路，术中髋臼旋转中心高度和偏距术中参考髋臼横韧带（臼杯口平面与横韧带平行），且臼杯大小选择参考对侧股骨头直径（≤4 mm）。股骨旋转中心的高度和偏距术中参考小粗隆顶点至股骨头中心距离（高度）和大粗隆顶点至股骨头中心距离（偏距）。短柄组和标准柄组的臼杯假体均为：Betacup（Link，德国）。股骨柄假体：短柄组为Accolade II（Stryker，美国），标准柄组为LCU（Link，美国）。Accolade II柄的颈干角为132°（普通柄）和127°（高偏柄），LCU柄的颈干角为130°（普通柄）和125°（高偏柄）。Accolade II柄的特点是随着假体型号的增加逐渐增加股骨柄的颈长，而LCU柄的颈长均等长。两组均选择Delta陶对陶摩擦界面。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.4 影像学测量

手术前后均拍摄标准的骨盆正位X线片和双髋关节正侧位X线片，双腿之前放置50 mm标尺方便测量。股骨偏距及其他参数的测量均采用Orthoview软件（Materialise，比利时），见图1。由2名作者分别完成测量取其平均值，计算组内相关系数评估测量者之间差异。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用差异分析，采用独立样本t检验；计数资料采用卡方检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 偏距测量

两组患者影像测量结果见表2。两组患者术前、术后偏距均无变化（P＞0.05）；术前与术后两组间的偏距差异均无统计学意义（P＞0.05）。但是，术后短柄组与对侧股骨偏距的差值显著小于标准柄组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 颈干角测量

两组术后颈干角均较术前增加，其中标准柄组差异有统计学意义（P＜0.05），短柄组差异无统计学意义（P＞0.05）。术前与术后两组间颈干角的差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后两组间与对侧颈干角差值无统计学意义（P＞0.05）。

图1 股骨偏距和股骨颈干角的影像测量方法 1a:股骨偏距测量，为股骨中心与股骨髓腔中线的垂直距离，该患者股骨偏距为34.5 mm 1b:股骨颈干角测量，利用股骨髓腔中线和股骨头中心测量颈干角，测量时需注意将两条虚线对准患者头颈交界区内外侧皮质，该患者颈干角为132°

2.3 下肢长度测量

两组术后双下肢长度差值（leg laength difference,LLD）较术前显著减少（P＜0.05）。术前两组间双下肢长度差值的差异无统计学意义（P＞0.05），术后短柄组的LLD显著小于标准柄组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者手术前后影像测量结果（±s）与比较

表2 两组患者手术前后影像测量结果（±s）与比较

指标偏距（m m）时间点术前术后P值与对侧偏距差值（m m）颈干角（°）术前术后P值0.0 0 2 0.0 7 7 0.6 6 9与对侧颈干角差值（°）L L D（m m）术前术后P值短柄组（n=5 0）3 8.6 3±0.8 9 3 8.6 1±0.8 5 0.9 8 7 3.5 6±0.3 8 1 3 3.5 0±1.0 3 1 3 5.6 0±0.7 4 0.1 0 2 6.9 5±0.8 2 6.5 2±0.9 4 3.0 4±0.4 5＜0.0 0 1标准柄组（n=5 0）3 8.8 3±1.0 9 3 8.9 2±0.6 8 0.9 4 4 5.8 0±0.6 1 1 3 1.0 0±0.9 5 1 3 5.2 0±0.6 7＜0.0 0 1 6.9 6±0.7 6 8.7 4±1.0 8 4.7 2±0.6 8 0.0 0 2 P值0.8 8 8 0.7 7 6 0.9 9 3 0.1 2 3 0.0 4 3

3 讨论

随着THA技术的成熟及关节假体设计的更新换代，THA手术人群趋于年轻化，这部分患者预期寿命长且日常活动量大，对假体的要求越来越高。年轻人群接受初次THA时尽可能多地保留自身骨量，生物型股骨短柄假体应运而生，大量研究报道短柄假体可以保留更多骨量，优化股骨近端骨重塑，降低应力遮挡，获得良好的临床疗效和假体生存率［13～15］。

股骨偏距的恢复是THA手术目标之一，股骨偏距增加可引起外展肌力臂增加，从而导致髋关节活动过程中力量减小。本研究结果显示短柄和标准柄较对侧股骨偏距均有一定差异，但是短柄术后股骨偏距的恢复更趋于正常，有利于恢复THA术后正常生物力线。Jerosch等［16］前瞻性研究了250例短柄THA手术前后影像学资料，结果显示术后股骨偏距仅增加2.8 mm，未对临床疗效产生不利影响。Schmidutz等［10］对比分析了短柄与标准柄术后的生物力学重建情况，结果为短柄和标准柄术后股骨偏距分别增加6.2、2.0 mm，与对侧髋关节比较短柄和标准柄的股骨偏距分别增加了3.6 mm和-0.2 mm。Kim等［17］报道了短柄术后股骨偏距比对侧髋关节减小0.6 mm。上述研究结论各异，原因有两方面：一方面是研究样本量的影响，另一方面则来源于不同设计理念的短柄假体。Kamada等［18］的研究发现短柄比标准柄容易发生术后股骨柄内翻/外翻，这可能是影响股骨偏距改变的一个原因。

此外，本研究还证实了短柄较标准柄术后下肢长度差异更小。这是因为本研究使用的生物型短柄假体随着型号增加而逐渐增加颈长的设计，术中可根据术前模板测量和术中髋关节的稳定性选择标准柄和高偏柄，同时达到旋转中心、双偏距（髋臼偏距和股骨偏距）的精确重建，优化调节软组织张力，获得良好的关节活动度和外展肌力，而且通过偏距外移改善关节稳定性而不影响肢体长度。但是，本研究仍有部分患者术后下肢长度延长，为骨关节原因导致术前长度短缩的患者。

本研究存在如下局限性：（1）采用X线片测量股骨偏距有一定难度，因此有学者建议采用CT测量；（2）股骨旋转对偏距测量有一定影响，此方面的偏倚可采用Boese等［19］推荐的新测量方法进行前瞻性验证。

综上所述，本研究结果表明生物型短柄比标准柄能更好的恢复正常股骨偏距、重建术后正常生物力线。