胫骨横向骨搬移联合封闭引流治疗糖尿病足溃疡△

鲁玉州，吴亚东，吴成强，丁 林，秦 东，王金国

（山东第一医科大学附属日照市中医医院骨科，山东日照276500）

糖尿病足（diabetic foot ulcers,DFU）是由糖尿病患者血管和神经病变导致下肢感染、溃疡、深组织破坏的一类疾病。其发病率较高，据统计约25%的糖尿病患者会发生足部溃疡［1］，溃疡创面通过控制血糖、抗感染、局部清创等传统的治疗方法很难使其愈合，病情严重的患者最后需要截肢治疗，给患者及家庭带来巨大痛苦。本院骨科2017年4月～2019年6月采用胫骨横向骨搬移术联合封闭式负压引流技术（vacuum sealing drainage,VSD）治疗糖尿病足，取得良好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合中国糖尿病足诊治指南（2017版）［2］；（2）Wagner分级均为 2～4级；（3）餐后2 h血糖水平≤10 mmol/L，稳定控制1周以上。排除标准：（1）患有严重心脑血管等内科疾病者；（2）不耐受麻醉者；（3）伴有严重肝、肾功能损害者；（4）不同意手术治疗方案者。

1.2 一般资料

2017年4月～2019年6月，共45例患者符合上述标准，纳入本研究，根据医患沟通结果将患者分为两组。两组患者术前一般资料见表1，两组在性别构成、年龄、病程、Wagner分期和足部溃疡面积的差异均无统计学意义（P＞0.05）。患者及其家属充分了解治疗方式并签署知情同意书，本研究获医院伦理委员会批准。

1.3 手术方法

VSD组：硬腰联合麻醉后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，在胫骨内侧上1/3处标记骨窗搬移范围，一般宽1.8～2 cm，长10～12 cm，在骨槽的上、中、下段内外侧各取2 cm纵形切口，其切口远近间隔为1 cm，分离皮下组织至骨膜，在胫骨内侧切开骨膜并向胫骨两侧剥离，尽量保留骨膜的完整，标记胫骨搬移矩形骨窗的范围，在骨窗内拧入2枚2 mm搬移外固定针，先用骨钻在骨窗边缘打孔，然后用骨凿分离骨搬移骨块，避免损伤髓腔内骨髓，使其形成可活动的骨瓣，在骨窗近、远端胫骨侧各拧入2枚直径4 mm的外固定针，安装外固定架并拧紧，逐层缝合骨膜、皮下组织及皮肤，术口外敷料包扎。溃疡创面或坏死足趾消毒，彻底清除坏死组织，待创面清洁后根据创面的大小修剪合适大小的VSD敷料，将VSD敷料固定缝合于创面上，贴生物半透膜进行创面封闭，VSD敷料、创面与生物半透膜之间不能有空隙，确保VSD的引流管端口均在VSD敷料之内，连接负压吸引装置。

非VSD组：单纯给予胫骨横向骨搬移术治疗，方法同上。创面未行VSD处理，术后常规1次/d溃疡面清创换药处理。

术后第4 d开始向外进行骨搬移，每天向外搬移1 mm，分4次完成，2周后复查X线片，维持3 d后以同等速度向内每天往回搬移1 mm，分4次完成（手风琴技术），4周后胫骨骨窗搬移回原位；在8周后复查X线片，见骨块愈合稳定后拆除外固定架，术后针道每天应用75%酒精消毒，溃疡创面持续每天给予换药，术后常规应用抗生素，积极预防感染。术后积极控制血糖，给予抗凝药物预防血栓。VSD组调节负压吸引在125～450 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），吸引期间用生理盐水对引流管进行冲洗，2次/d，1周后拆除装置。

1.4 评价指标

记录两组围手术期资料。采用视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、踝肱指数（ankle brachial index,ABI）、患足皮肤温度、创面愈合时间等评估临床疗效。行彩超或X线片检查，评价血管再生及骨痂生长情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间点比较采用单因素方差分析或配对T检验，计数资料比较采用x2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，术中均无重要血管、神经损伤，VSD组术后1例出现骨搬移切口轻度感染，1例下肢深静脉血栓形成，给予抗感染、血管介入处理后好转；非VSD组术后1例针道感染、1例出现肺部轻度感染，给予口服抗感染药物治疗后好转。

2.2 随访结果

45例患者随访12～14个月，平均（13.05±0.26）个月。随访过程中，VSD组23例中，22例未再发生足部溃疡，1例原位再发溃疡；非VSD组22例中，20例未再发足部溃疡，2例原位再发溃疡，两组均未出现异位溃疡。

两组患者随访结果见表2。两组在下地行走时间、完全负重活动时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。典型病例见图1。

表2 两组患者各项指标不同时间点（±s）比较

表2 两组患者各项指标不同时间点（±s）比较

图1 患者，男，52岁，右侧第2趾缺血坏死1个月 1a:标记骨窗搬移范围 1b:骨钻在骨窗边缘打孔 1c:用骨凿分离骨窗 1d:安装外固定架后术中透视情况 1e:骨搬移外固定架安装结束后 1f:术前第二趾坏死 1g:截除坏死趾和清创 1h:术后3个月创面愈合良好

VSD组的溃疡创面愈合时间和去除外固定架时间显著早于非VSD组（P＜0.05）。与术前比较，两组患者术后1、3个月及末次随访时VAS评分、踝肱指数和患足皮肤温度均较术前明显改善（P＜0.05）。术前两组间VAS评分、踝肱指数和患足皮肤温度的差异均无统计学意义（P＜0.05）；术后1个月，VSD组VAS评分显著优于非VSD组（P＜0.05）；术后1、3个月，VSD组踝肱指数和患足皮肤温度显著优于非VSD组（P＜0.05）；末次随访时两组间VAS评分、踝肱指数和患足皮肤温度的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 影像评估

术后3个月血管彩超显示小腿动脉开放，侧支循环较术前明显增多，足背动脉增粗清晰。术后8周X线片显示骨窗愈合，非VSD组2例患者出现骨痂愈合不明显，经2个月后复查X线片，见骨折线愈合良好。

3 讨论

糖尿病患者多伴有下肢血管、神经病变，由于糖代谢紊乱及血管动脉粥样硬化等因素，导致机体纤溶活性下降、抗凝机制受损、血小板易凝聚，致使血管腔狭窄或阻塞，最终导致下肢微循环障碍，软组织缺血坏死。因此重建下肢血流成为治疗糖尿病足的关键［3］，目前临床上常见的重建下肢血供的治疗方法有球囊扩张成形术、动脉腔内支架成形术、动脉旁路移植术等，由于术后足部创面血运疗效不确切，所以在糖尿病足的治疗中应用有限。

胫骨横向骨搬移技术是基于张力-应力法则（LTS）研发的新技术［4］，动物实验研究发现：外力机械牵拉可促进肢体毛细血管和组织再生，骨折断端产生大量血管内皮生长因子，有助于促进“血管网”的再生［5］。当骨骼被持续的张力牵拉时，组织新陈代谢会加快，细胞增殖和生物合成能力增强，肢体的肌肉筋膜组织和血管神经会再次生长，溃疡创面组织微循环得到重建，从而调动了糖尿病足患者溃疡创面的自然修复潜能。花奇凯等［6］应用胫骨横向骨搬运术治疗40例糖尿病足患者，溃疡创面均愈合，患肢疼痛明显减轻，临床疗效满意。

大量临床研究发现，VSD技术能有效治疗糖尿病足［7］，VSD的负压装置可抽吸溃疡创面的渗出液，减轻组织水肿，解除微血管受水肿组织的压迫状态，使创面局部血流速度加快，增加了溃疡创面的营养供给；糖尿病足患者溃疡创面常伴有不同程度的感染，创面细菌繁殖产生大量的毒素，通过VSD的负压吸力作用能有效清除创面的细菌和毒素等有害物质，而且VSD的全面封闭环境使创面与外界隔绝，能阻止外界细菌入侵，为创面组织生长提供有利的环境［8］。有研究认为VSD的机械刺激可促进细胞分裂，释放促生长相关因子，可促进肉芽组织生长［9］。卫东等［10］实验研究发现，VSD能降低糖尿病足溃疡创面的TNF-α、IL-6水平，有效抑制创面炎性反应。本研究VSD组术后1个月的VAS评分显著优于非VSD组（P＜0.05），术后1、3个月，VSD组踝肱指数和患足皮肤温度显著优于非VSD组（P＜0.05）。末次随访时两组间VAS评分、踝肱指数和患足皮肤温度的差异无统计学意义（P＞0.05）。本项研究表明VSD在短期内辅助改善糖尿病足各项临床指标有明显效果。

两组术前均需调控血糖水平，理想的血糖水平是创面肉芽组织生长的前提［11］，术中要尽量减少皮下组织分离，减少皮肤血运的破坏，防止皮肤出现坏死；术后3个月两组患者均给予患肢彩超复查，结果显示两组患肢膝下血管的狭窄和闭塞均有不同程度的恢复。综上所述，胫骨横向骨搬移术联合封闭式负压引流技术治疗糖尿病足皮肤损伤小、创面愈合快，临床疗效满意。