超声引导下竖脊肌平面阻滞在椎间孔镜术应用△

程晓燕，李瑞华，李洪波，赵亚娟，刘 宁

（潍坊市人民医院麻醉科，山东潍坊 261000）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）是脊柱外科较为常见的疾患，给患者的工作生活带来巨大困扰，传统开放髓核摘除术创伤大、出血多、后期腰椎不稳。经皮椎间孔镜术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED）由德国医生Hoogland等［1］提出，因其创伤小、可增强腰椎稳定性等优势得以广泛运用。目前临床上多选用利多卡因局部浸润麻醉，但其无法完全满足患者镇痛需求，使患者处于过度应激状态，不符合围术期ERAS理念。有研究表明，竖脊肌平面阻滞（erecter spinae plane block,ESPB）用于胸背部带状疱疹等神经病理性疼痛、胸科手术和腹部手术的镇痛，取得良好的效果［2-4］。目前国内外关于ESPB用于腰椎椎间孔镜手术镇痛的报道少见，本研究旨在观察超声引导下ESPB在经皮侧路椎间孔镜术中的有效性和安全性，为临床麻醉提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

2019年7月～12月，行PTED腰椎手术60例患者，纳入本研究，患者均无局麻药物过敏史，无穿刺点感染，无严重心、肺、肝、肾及凝血功能异常，无精神疾病及语言功能障碍，无长期使用镇痛药史。依据医患沟通结果将患者分为两组，两组术前一般资料见表1，两组患者在性别构成、年龄、BMI和ASA分级的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者均签署麻醉知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.2 麻醉方法

两组患者均常规禁饮禁食。入室后开放外周静脉，常规监测无创血压、HR、ECG、SPO2。

ESPB组：取侧卧位，在相应腰椎正中矢状位使用高频探头扫描定位椎体棘突，探头外移3～5 cm至对应椎体横突和关节突，在横突根部和关节突形成的凹槽内进针，触及横突骨质，两侧各注射0.5%罗哌卡因15 ml。局麻组：选用利多卡因局麻。两组术中出现患者不耐受时复合舒芬太尼镇痛。

1.3 评价指标

记录手术时间、出血量、术中阿片类药物使用量、不良反应（恶心、呕吐）发生情况及患者满意度。动态记录两组患者术前（T0）、切皮（T1）、穿刺（T2）、钳取髓核（T3）、缝皮（T4）各时间点平均动脉压（MAP）、心率（HR）和视觉模拟评分量表（visual analogue scale,VAS）评分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 麻醉期一般资料

两组患者均顺利手术，麻醉期一般资料见表2，ESPB组手术时间、术中出血量、术中不良反应发生率、术中舒芬太尼用量和患者满意度均优于局麻组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者麻醉期一般资料与比较

2.2 麻醉期动态资料

两组患者麻醉期动态资料见表3。ESPB组患者各时间段MAP、HR和VAS评分平稳，差异无统计学意义（P＞0.05）；T2、T3时间段局麻组的MAP、HR和VAS评分显著上升（P＜0.05），并显著高于同时间段ESPB组的对应指标（P＜0.05）。

表3 两组患者麻醉期动态指标结果与比较

3 讨论

PTED治疗单纯腰椎间盘突出症具有创伤小、恢复快、疗效好等优点，已广泛应用于临床［5，6］。目前临床上多采用局部浸润麻醉，主要是为了保持患者清醒，便于观察神经反射情况，以免损伤神经根。但是局麻镇痛效果欠佳，尤其是挤压硬膜囊、钳取髓核时，可刺激神经根致使患者处于过度应激状态，导致术中血流动力学波动，增加手术风险，且行PTED手术患者要长时间俯卧折刀位。清醒状态下紧张、焦虑等精神负担、镇痛不全及强迫体位均不利于患者康复。同时，术中辅助阿片类药物的使用，增加患者恶心、呕吐等不良反应的发生。

ESPB是一种新的筋膜间平面阻滞方法，有文献报道，竖脊肌平面阻滞在胸椎肿瘤切除术中应用，可提供有效术后镇痛［7］，其可覆盖脊神经背侧支和腹侧支行走的范围，且具有类似椎旁或神经孔扩散的效果，从而产生硬膜外阻滞的临床效应［8］，可逆性的阻断或减弱脊神经的传导，使相应脊神经节段的感觉和交感神经被阻断，运动神经完全或部分阻滞，从而产生无痛、肌松和抑制应激反应的作用。有研究表明，低浓度的硬膜外阻滞在行PTED手术时，能满足患者镇痛需求［9，10］，故本研究认为ESPB用于PTED术可有效镇痛，且减少不必要的硬膜外损伤。

有研究表明，手术创伤和疼痛可造成机体应激反应，机体过度应激反应，不利于手术顺利进行，甚至导致术后并发症，使术后恢复延迟［11］。常规局部浸润麻醉，清醒状态下的紧张、焦虑等有害情绪和手术疼痛均可使机体处于过度应激状态，肾上腺素分泌增加，血流动力学波动。选择有效的麻醉方法和麻醉药物可减轻机体的应激反应，促进围术期康复。在本研究中，ESPB组患者术中各项生命体征无明显波动，但局麻组T2、T3时间段较T0时间段MAP、HR显著升高，尤其是T3钳取髓核时间段升高最明显；ESPB组与局麻组相比，T1和T4时间段MAP、HR差异无统计学意义，T2、T3时间段MAP、HR明显升高，差异具有统计学意义；VAS评分结果显示ESPB组评分低于局麻组，舒芬太尼用量ESPB组也明显少于局麻组，各项结果显示，超声引导下竖脊肌平面阻滞用于PTED术镇痛效果显著，可减少阿片药物的用量，提高了患者对手术的耐受性，尤其在钳取髓核时镇痛效果显著。本研究局麻组手术时间长于ESPB组，且局麻组患者因疼痛、焦虑、血流动力学不稳及辅助舒芬太尼用量大等因素，导致恶心、呕吐等不良反应，而ESPB组不良反应例数明显减少。

综上所述，ESPB可安全、有效的用于PTED，为手术提供良好的镇痛效果，缓解患者紧张、焦虑等有害情绪，减少阿片类药物使用及不良反应发生，促进患者快速康复。