口服“rush”中毒死亡1例

裴明，彭光洋，唐志龙，李正东，邹冬华，4，张建华，秦志强，陈忆九1，

1.四川大学华西基础医学与法医学院，四川 成都 610041；2.司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 司法部司法鉴定重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063；3.徐州市公安局物证鉴定所，江苏徐州 221002；4.贵州医科大学法医学院，贵州 贵阳 550000

1 案 例

1.1 简要案情及病史摘要

赵某，男，39 岁，同性恋。某年4 月16 日，赵某通过社交平台联系上冒充同性恋的刘某，两人至一宾馆约会。刘某在洗手间洗澡期间，其同伙三人闯入房间，以解救刘某为由敲诈勒索赵某，并于当日凌晨01：45 左右强迫其喝下“rush”（“rush”瓶见图1）。数分钟后赵某出现恶心、呕吐、呼吸急促、面色潮红、神志不清等症状，嫌疑人第一时间全部逃离现场，之后赵某报警，被送至医院抢救。

图1 “rush”瓶Fig.1 The bottle of“rush”

当日凌晨02：40 门诊病历记载：患者于半小时前报警称被人投毒后由“120”送入我院，现场可闻及明显特殊气味（具体不详），患者呕吐物伴浓臭味液体。查体：神志不清，呼之不应；BP 12.3/5.6kPa（92/42mmHg），HR 77 次/min，血氧饱和度83%；双侧瞳孔等大，直径约2.5 mm，对光反射迟钝；双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音；全身皮肤、甲床、口唇发绀。目前患者服药时间不详、具体药物不详，不排除为强酸、弱碱类药物。患者牙关紧闭，不具备洗胃条件；目前患者血氧饱和度85%，不排除洗胃时会引起误吸而加重病情，故未洗胃。04：10 民警持口服药瓶入院检验，可闻及明显刺激性气味（标识为“rush”）。予生理盐水50 mL、硫代硫酸钠4.8 g，50 mL/h 泵入，并立即静脉注射亚甲蓝4 mL。05：00，经抢救，患者仍无自主呼吸，心率、血压测不出，大动脉搏动未触及，双侧瞳孔散大及边，对光反射消失，意识仍丧失，宣告临床死亡。检验报告：pH 为7.22，乳酸9.1 mmol/L，碳酸氢根（HCO3-）16.8 mmol/L，标准碳酸氢盐（standard bicarbonate，SB）15.0 mmol/L，细胞外液剩余碱（base excess of extracellular fluid，BEecf）-11.6 mmol/L，全血剩余碱（base excess，BE）-10.4 mmol/L，血氧饱和度25.1%，高铁血红蛋白83.80%，氧合血红蛋白3.7%，还原血红蛋白11.20%。

1.2 尸体检验

于死亡当天进行尸体检验。

尸表检查：发育正常，营养一般；尸斑呈蓝褐色（图2），分布于尸体背侧未受压区，口唇黏膜、甲床显著发绀。尸表仅检见几处轻微皮下出血。

图2 尸斑情况Fig.2 Livor mortis

尸体解剖：头皮下无出血，双侧颞肌无出血，颅骨无骨折，硬脑膜无破裂，硬脑膜外、硬脑膜下、蛛网膜下腔无出血，脑组织无出血。颈部浅、深层肌肉无出血，舌骨、甲状软骨及环状软骨无骨折，喉头无水肿，气管腔内见红色泡沫附着。两侧胸腔内见少量淡黄色液体。双肺表面检见出血斑点。心包腔内见淡黄色液体5 mL，心脏表面检见散在出血点。腹腔器官无破裂出血。胃内容物呈黄色糊状，约400 g，无成形食物成分可辨，胃黏膜未见异常改变。

组织病理学检验：肺组织见点片状出血，灶性水肿、灶性萎陷、灶性肺气肿；心肌间质点状出血，冠状动脉粥样硬化，左前降支Ⅲ级狭窄，右冠状动脉和左旋支Ⅱ级狭窄；肝细胞脂肪变性；多器官淤血。余未见异常。

毒（药）物检验：死者心血、胃组织及内容物中均未检出毒鼠强、甲胺磷、对硫磷、敌敌畏、氧乐果、呋喃丹、地西泮、氯氮平等成分。死者呕吐物及胃内容物中检出亚硝酸异丁酯成分。现场发现的“rush”瓶中检出亚硝酸异丁酯成分。

1.3 死亡原因分析

本例从现场提取的药瓶和死者的呕吐物、胃内容物中均检出亚硝酸异丁酯成分，结合案情调查，能够明确赵某生前被他人强迫口服亚硝酸异丁酯的事实。之后赵某很快出现恶心、呕吐、面色潮红、昏迷、血压下降，全身皮肤、甲床、口唇黏膜发绀等症状和体征；尸体检验发现尸斑呈蓝褐色，心肺表面有出血斑点，组织病理学检验见肺组织点片状出血，心肌间质点状出血，多器官淤血等。亚硝酸异丁酯引起中毒死亡的机制为血液中高铁血红蛋白形成，高铁血红蛋白不能携带氧气，且影响氧合血红蛋白释放氧，当血液中高铁血红蛋白浓度高于50%时可导致心律失常、惊厥、昏迷、休克而死亡[1]。本例死者血液中高铁血红蛋白浓度为83.80%，已达致死浓度，说明死者口服摄入的亚硝酸异丁酯已达致死量。综上分析认为，死者符合口服亚硝酸异丁酯致血液中高浓度高铁血红蛋白形成而内窒息死亡。

2 讨论

2.1 “rush”概述

“rush”又称“rush poppers”或“poppers”，是多种亚硝酸烷基酯（alkyl nitrites）的通称，一般为难溶于水、易溶于有机溶剂的芳香液体，主要包括亚硝酸异戊酯、亚硝酸丁酯、亚硝酸异丁酯等[2]，本例中为亚硝酸异丁酯。1859 年，亚硝酸异戊酯被发现吸入后会导致面部和颈部皮肤发红[3]，由于其扩血管作用，亚硝酸异戊酯在1867 年首次被用于治疗心绞痛[4]。最初，亚硝酸盐装在玻璃胶囊中，这样的玻璃胶囊被称为“pearl”（珍珠），“pearl”被手指捏碎时发出清脆的响声，然后药物被患者吸入体内，这个过程中发出的砰砰声被认为是“poppers”一词的来源[3]。该类物质的滥用途径一般为吸入，其被吸入后迅速入血，几秒钟后发挥作用[3，5]，能产生短暂的温暖和欣快感[6-7]，放松肛门括约肌以缓解肛交的疼痛感，在男男性行为人群（men who have sex with men，MSM）中流行使用，可以增强性快感、促进性体验[8-9]。该药物的作用仅持续几分钟，随后被肝、肾、肺、肠黏膜和血管组织迅速代谢，大部分通过肝组织被谷胱甘肽还原酶代谢[9]。“rush”价格便宜，易于通过网络和性用品店购得，这也是导致其滥用的原因。

2.2 “rush”中毒及死亡机制

“rush”引起缺氧和死亡的原因是高铁血红蛋白血症的发生。“rush”将血红蛋白中的二价铁氧化为三价铁，形成高铁血红蛋白。高铁血红蛋白呈棕褐色，不能携带氧，还能使小血管平滑肌松弛、血管扩张，引起血压下降，且影响血红蛋白释放氧，导致人体缺氧，严重者可引起窒息死亡。消化道摄入亚硝酸盐类物质中毒的潜伏期很短，约10～15 min 即可出现中毒症状，早期以胃肠刺激症状为主，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，因周围血管扩张，可出现面部潮红、鼻出血、头痛、出汗、血压下降甚至晕厥等表现，亦可出现烦躁不安、眩晕等症状[1]。血中高铁血红蛋白浓度与中毒者临床表现直接相关。需要注意的是，如果有基础疾病（如呼吸系统、心血管系统病变或者贫血等），症状可能会更加严重。亚硝酸异戊酯的半数致死量（median lethal dose，LD50）为505 mg/kg（大鼠经口），半数致死浓度（median lethal concentration，LC50）为6 102 mg/m3（大鼠吸入）；亚硝酸丁酯的LD50为410 mg/kg（大鼠经口）、205 mg/kg（小鼠经口）[2]。

除急性中毒外，“rush”还可能导致心理依赖和多巴胺效应[10]，可能会诱发神经毒性，特别是在学习和记忆功能方面[11]，另外还与眼部黄斑病变等相关[12]。

2.3 文献回顾

表1 总结了部分国外的相关案例报道，列出了患者信息、滥用药物、症状体征、高铁血红蛋白浓度、治疗措施、治疗结果等情况。从表中可以看出，口服滥用的群体年龄分布在18～44 岁，男性居多，临床症状和体征主要有发绀、血压下降、心动过速、血氧饱和度下降、昏迷等，高铁血红蛋白的浓度在23.5%～94%，本例的情况与其相符。在能够明确诊断高铁血红蛋白血症并针对性地使用足量的亚甲蓝或甲苯胺蓝治疗（1～2 mg/kg 或者更多），一般都能治愈。表1 中的死亡案例是由1981 年DIXON 等[13]报道，一名30 岁的黑人男子倒在舞厅后被警察送到急诊科，据了解，当晚早些时候其被发现拿着一个棕色瓶子。该男子到医院后情绪激动、语无伦次、血压下降、心动过速、严重发绀，入院后1 h 病情恶化，心脏骤停，在心肺复苏过程中因为发现血液呈黑色故怀疑为高铁血红蛋白血症，静脉注射了20 mg 亚甲蓝，但最终因抢救无效死亡。死后毒物分析结果显示血液中高铁血红蛋白浓度为38%，胃内容物中亚硝酸盐浓度为90%，提示死者生前口服亚硝酸异丁酯。

表1 口服“rush”中毒案例报道Tab.1 The case reports of oral“rush”poisoning

本例死者被人强迫口服“rush”后立即出现恶心、呕吐、面色潮红等症状，随后出现昏迷、血压下降，全身皮肤、甲床、口唇黏膜发绀等。因嫌疑人全部逃离现场，死者于凌晨02：40 入院时神志不清，故无法提供病史，直到04：10 民警持“rush”瓶到医院时，才开始静脉注射亚甲蓝（4 mL）进行治疗，最终患者因抢救无效死亡。这与1981年DIXON 等[13]报道的情况非常类似，没有及时诊断及使用足量的亚甲蓝是抢救失败的主要原因。反观高铁血红蛋白浓度高达94%的案例[14]，一名44 岁男性被发现倒在澡堂中，失去意识，旁边有呕吐物，工友陈述患者滥用了大量的亚硝酸异戊酯，并且地上还有一个空瓶，其他症状体征主要有低血压、肺换气不足、疼痛刺激无反应、皮肤呈深灰色、瞳孔缩小固定等，血中高铁血红蛋白浓度达94%，明确诊断后给予亚甲蓝80 mg（1 mg/kg）静脉注射，20 min后患者的皮肤颜色有所改善，恢复自主呼吸，复查血中高铁血红蛋白浓度为26%，再次给予100 mg 亚甲蓝静脉注射。急诊36 h 后患者病情稳定转入普通病房。

“rush”最常见的滥用途径为吸食。1994 年，BRADBERRY 等[22]报道了第1 例吸食亚硝酸异丁酯死亡的案例，一名69 岁的男性为了追求性兴奋在性行为过程中吸入了亚硝酸异丁酯，20 min 后突然出现呼吸困难，随后死亡。经调查，死者通过这种滥用方式来提高性兴奋度已经有7 年。尸体检验发现死者有严重的冠心病和陈旧性脑梗死，但都没有近期发作的表现，也没有发现其他死因。死后3 周检测血中高铁血红蛋白浓度为23%，认为该男死于亚硝酸异丁酯引起的高铁血红蛋白血症继发的缺氧。该案例说明，经呼吸道摄入亚硝酸异丁酯也可能引起死亡，特别是对于老年人，有缺血性心脏病或在极度兴奋的状态下，心肌需氧量剧增，自身代偿能力不足，增加了心律失常导致死亡的风险。“rush”的滥用途径除了吸食和口服，还有静脉注射。2020 年，REISINGER 等[23]报道了第1 例静脉注射“rush”的案例，一名34 岁男性自行静脉注射8 mL 的“rush”，1.5 h 后因呼吸困难和头痛求救，到医院后血氧饱和度为82%，心率140 次/min，血中高铁血红蛋白浓度为40%，经240 mg 甲苯胺蓝（3 mg/kg）治疗后很快恢复正常。

2.4 流行病学特点

2020 年发表的一项美国2015—2017 年针对18～64 岁成年人（n=115 744）的药物使用和健康调查发现，有3.3%的成年人、35.1%的同性恋男性、3.7%的异性恋男性、11.3%的双性恋男性、1.8%的异性恋女性、4.8%的双性恋女性和6.3%的同性恋女性使用过“rush”，而且同性恋男性、双性恋男性、同性恋女性和双性恋女性的终生使用率更高[24]。CHEN 等[25]对四川省1 122 名MSM 进行的调查发现，该人群中有24.1%使用过“rush”。从滥用情况来看，其具有一定社会危害性。流行病学调查研究[26]发现，使用“rush”的MSM更倾向于通过互联网寻找性伴侣（如本例的死者），安全套的使用比例低且性伴侣数量更多，易造成人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）的传播扩散，需加强相关监测和防控。

2.5 法医学鉴定

“rush”中毒的特征性表现以缺氧为主，尤其是皮肤黏膜和尸斑呈蓝褐色，血液呈棕褐色似酱油状，口服摄入可有胃肠道刺激症状。在法医学实践中，针对可疑案件，应考虑“rush”中毒的可能性。尸体检验前应详细了解案情经过、药（毒）物的入体途径和死亡过程等，调查死者是否为特殊人群（如MSM），全面收集临床资料，特别是血液中高铁血红蛋白检测结果，具有重要意义。尸体检验应全面、系统，注意观察尸斑、血液颜色等特征表现。组织病理学检验一般没有特异性改变，由于“rush”有扩血管作用，故可见心、肺、肝、脾、肾、脑等器官中小血管显著扩张、淤血或点片状出血，上述器官还可见实质细胞变性，肝细胞有小灶性坏死等[1]。现场勘验时应及时提取现场药瓶、生物检材等行毒（药）物检验。