胃左动脉囊状动脉瘤破裂出血死因鉴定1例

杨明真，张天叶，刘宁国，张建华

1.司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 司法部司法鉴定重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063；2.上海市公安局物证鉴定中心 上海市现场物证重点实验室，上海 200083

1 案 例

1.1 简要案情

王某，女，35 岁，某年6 月9 日23：36 因“腹痛5 h”就诊于某三级甲等综合性医院急诊内科，自诉5 h 前饭后出现腹痛，呈阵发性，有自行缓解、嗳气反酸。末次月经为6 月3 日，查体示脐周压痛可疑阳性，血常规及血清淀粉酶未见异常。上腹部CT 平扫未见明显异常。初步诊断：腹痛待查，急性胃炎。予对症输液治疗。输液结束（6 月10 日02：00 许）后王某自行离开医院。6 月10 日04：00 许，家属在小区草丛中发现王某意识丧失，呼之不应，经抢救无效死亡。

1.2 尸体检验

于死后第3 天行尸体检验。

尸表检查：尸长159 cm，发育正常，营养良好。尸斑呈暗红色，位于身体低下及两侧未受压处，指压不退色。双眼角膜轻度混浊，睑、球结膜苍白，鼻腔及双侧外耳道内未见异常分泌物。下唇左侧见表皮剥脱，大小为0.6 cm×0.2 cm。双侧胸部见抢救电击瘢痕。双手十指甲床苍白。翻动尸体，见食糜从口腔流出，余未见明显异常。

尸体解剖：脑质量1 282 g，脑组织表面苍白，呈水肿状。喉头黏膜苍白、皱缩。心脏质量219 g，心内、外膜光滑，心肌略苍白，各瓣膜周径未见异常，冠状动脉开口畅，各分支未见异常。双肺表面光滑，呈苍白色。腹腔内大量血液及血凝块，约1 560 mL。腹腔各器官位置正常，表面苍白。脾包膜略皱缩，切面呈贫血状。双肾表面苍白，切面呈贫血状。胃近贲门下方胃小弯侧见一3.0 cm×2.0 cm×1.2 cm 囊状结节（图1），质地较硬，表面呈暗红色，有蒂与胃浆膜及横结肠浆膜粘连；纵向切开结节，见切面为囊袋状扩张的异常血管结构，伴有血管破裂出血；沿血管走行钝性分离，该异常血管为胃左动脉；胃浆膜光滑、呈苍白色，黏膜苍白。余未见明显异常。

图1 胃贲门小弯侧囊状结节（箭头所示）Fig.1 Cystic nodule on the lesser curvature of the gastric cardia（arrow）

组织病理学检验：胃贲门小弯侧结节在镜下见一粗大动脉（胃左动脉），其内见纤维蛋白、血小板小梁及红细胞构成的混合血栓，局部管壁破裂、出血伴血肿形成，伴较多炎症细胞聚集，周围见纤维组织增生（图2）。脑水肿。肺水肿，轻度淤血。脑、心、肝、脾、肾等呈贫血状改变。

图2 胃左动脉囊状动脉瘤管壁组织病理学改变（HE×200）Fig.2 Histopathological changes of the wall of left gastric artery saccular aneurysm（HE×200）

法医病理学诊断：胃左动脉囊状动脉瘤破裂出血，全身失血征象，脑水肿等。

1.3 影像学阅片

复阅送检影像学资料示：胃体部小弯侧见一类椭圆形占位（图3），向腔外突出，大小约4.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，呈软组织密度，边缘清晰锐利，基底部与胃体界限不清，余未见明显异常。

图3 胃体部小弯侧类椭圆形占位（箭头所示）Fig.3 A oval-shaped space occupying on the side of the lesser curvature of the body of the stomach（arrow）

1.4 鉴定意见

王某符合胃左动脉囊状动脉瘤破裂出血致失血性休克死亡。

2 讨论

本例死者腹腔内大量积血及血凝块，胃近贲门下方胃小弯侧见一结节，有蒂与胃浆膜及横结肠浆膜粘连，切面为囊袋状扩张的异常血管结构，伴有血管破裂出血，沿血管走行钝性分离，该异常血管为胃左动脉；镜下见血管内有纤维蛋白、血小板小梁及红细胞构成的混合血栓，局部管壁破裂、出血，伴血肿形成，较多炎症细胞聚集，周围见纤维组织增生，管壁平滑肌排列紊乱，弹力膜缺失；多器官苍白，呈贫血状。结合尸表检查见睑、球结膜苍白，双手指甲床苍白。综合尸体检验所见及临床死亡过程分析，本例王某符合胃左动脉囊状动脉瘤破裂出血致失血性休克死亡。

动脉瘤是动脉管壁遭到破坏或本身结构异常而形成的一种梭状、囊状、哑铃状或多发性扩张性病变，可发生在动脉系统任何部位，其中腹主动脉所属各内部器官动脉及其分支所产生的动脉瘤即为器官动脉瘤（visceral artery aneurysm，VAA）。VAA 是一种严重威胁人类健康的重要血管疾病，发生率为0.1%～2%[1]，且病因多不明确。研究[2-3]认为，AVV 的病因主要有动脉粥样硬化、动脉管壁中膜变性、感染、肌纤维发育不良、先天异常、外伤、结节性动脉炎、坏死性血管炎、门静脉高压、怀孕所致血流动力学改变。VAA 未破裂时多无明显临床症状，少数瘤体迅速增大者伴有上腹部疼痛，可放射至肩背部，约80%的病例是在动脉瘤破裂后才被发现[4-5]。VAA 多发生于脾动脉（占60%），其次为肝动脉（占20%），肠系膜上动脉仅占4%左右，胃左动脉瘤则更罕见[6]。吴长才等[7-8]报道了临床上的胃左动脉瘤破裂出血案例。胃左动脉瘤分为壁内型和壁外型[7]。壁内型未破裂时可无临床表现或仅有消化道隐性出血症状，破裂后多为上消化道出血；壁外型多由于动脉瘤破裂致腹腔内大出血，致失血性休克或形成腹膜后食管周围包块，约90%是在破裂后被发现，因此死亡率较高[9]。由于该病在临床上较为罕见，破裂前常无法明确诊断，多为行剖腹探查术时发现，或行其他相关检查时偶然发现[10]。

在临床检查中，常规CT 检查若发现有病变，应及时行增强CT 或者血管造影，可显示瘤体的部位、大小、腔内情况等，有助于选择治疗方案[11]。因动脉瘤终会破裂，一旦确诊，要及时予以治疗，壁外型可行腹腔镜动脉瘤结扎术或介入血管栓塞术，均可取得良好的临床效果[10]。

胃左动脉瘤在临床上罕见，日常检查常难以诊断，容易漏诊，需要医务人员具有丰富的临床经验、高度的警惕性并综合多种检查方法进行诊断，同时该病病情进展迅速、抢救困难，因此，就诊时医务人员应仔细阅片，对影像学的异常表现应具有高度敏感性，及时进行相关特异性检查，明确诊断，及时治疗。对该类病例进行尸体检验时，腹腔内部器官的提取应格外细致，避免对病变器官造成人为损坏。