冠状动脉发育异常儿童暴发性心肌炎误诊为急性胆囊炎死亡1例

贾鹏，李洋，魏智彬，易旭夫

1.四川大学华西基础医学与法医学院，四川 成都 610041；2.杭州医学院基础医学与法医学院，浙江 杭州 310000；3.公安部物证鉴定中心，北京110038

1 案 例

1.1 简要案情和病史摘要

某女，4 岁，某年10 月10 日23：10 因“腹痛伴呕吐1 h 余”就诊于某区人民医院。患儿于1 h 前无明显诱因出现持续性腹痛，位置不详，伴发热、恶心、呕吐，无腹泻，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无头晕、头痛。入院查体：T 38.8 ℃、P 94 次/min、R 20 次/min、BP 14.9/10.3 kPa（112/77 mmHg），神志清，大小便正常；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音；腹部平坦，腹肌软，右上腹压痛，无明显反跳痛，墨菲征阳性，肝、脾未扪及异常，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。腹部CT 提示胆囊炎。心电图未见异常。实验室检查示：白细胞计数11.78×109/L（参考值8×109/L～10×109/L），淋巴细胞计数4.50×109/L（参考值1.1×109/L～3.2×109/L），中性粒细胞计数6.60×109/L（参考值2×109/L～7×109/L）。诊断为急性胆囊炎，经抗感染、止痛等对症治疗后，腹痛、呕吐症状无明显好转。

患儿于10 月12 日10：38 转入某市妇女儿童中心医院。入院查体：T 36.5 ℃、P 88 次/min、R 20 次/min、BP 13.6/8.9 kPa（102/67 mmHg），余查体同前。入院诊断为急性胆囊炎。14：08 心电图示：窦性心动过速，心率125 次/min。15：04 实验室检查示：白细胞计数9.06×109/L，淋巴细胞计数3.98×109/L，中性粒细胞计数5.17×109/L，丙氨酸转氨酶36.9 U/L（参考值0～40 U/L），天冬氨酸转氨酶182 U/L（参考值0～40 U/L）。予抗感染、护肝等对症治疗。19：41 患儿突发剧烈呕吐、烦躁不安、口唇发绀、四肢湿冷伴低体温（35.7 ℃），19：48出现晕厥、呼吸心搏骤停，经抢救治疗后心率升高至138 次/min，窦性心律，呼吸频率38 次/min，呼之有反应。抢救过程中追问病史得知近期有感冒病史，于诊所口服药物治疗（具体不详）。复查血常规：白细胞计数21.58×109/L，淋巴细胞计数13.04×109/L，中性粒细胞计数5.39×109/L。20：04 患儿心搏再次骤停，经抢救无效死亡。死亡诊断：暴发性心肌炎？脑干脑炎？急性胆囊炎。

1.2 尸体检验

于死后3 d 行尸体检验。

尸表检查：口唇发绀不明显，双手十指末端明显发绀，全身体表见多处针痕，余未见明显异常。

尸体解剖：扁桃体肿大。胸腔内可见淡黄色清亮液体，左侧胸腔约46 mL，右侧胸腔约55 mL，双侧胸膜未见粘连。双肺表面、切面呈暗红色淤血状。心包腔内有淡黄色轻浊积液，量约38 mL，内见较多絮状物，心包未见粘连。心脏质量110 g，上腔静脉及右心房见一2.1 cm×1.3 cm 出血区；左、右冠状动脉均开口于左冠状窦内，左冠状动脉开口正常，右冠状动脉开口高于瓣膜上缘0.5 cm，右冠状动脉于主动脉与肺动脉之间走行约0.4 cm 后垂直转至右心房（图1），且血管细小，直径约0.1 cm，左前降支起始处周围见一0.3 cm×0.2 cm 出血区，左前降支、左旋支及右冠状动脉管腔未见异常；左心室室间隔面见一1.5 cm×1.2 cm出血区，右心室室间隔面见一1.0 cm×0.8 cm 出血区；三尖瓣周径10.0 cm，二尖瓣周径7.0 cm，肺动脉瓣周径5.5 cm，主动脉瓣周径5.5 cm，各瓣膜未见异常；左心室壁厚1.1 cm，右心室壁厚0.3 cm，室间隔厚0.7 cm，未见心肌瘢痕。腹腔内见少许淡黄色清亮液体，腹膜未见粘连；胃肠道表面、切面未见异常；胆道通畅，胆囊浆膜光滑，内含墨绿色胆汁，未见结石，黏膜略粗糙。余未见异常。

图1 右冠状动脉走行于主动脉与肺动脉之间Fig.1 The right coronary artery runs between the aorta and the pulmonary artery

组织病理学检验：扁桃体淋巴滤泡反应性增生，隐窝中见少量坏死角化上皮。双肺部分细小支气管黏膜下层散在淋巴细胞、单核细胞浸润；右肺下叶部分肺泡腔内见中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞，病变以细支气管为中心分布，双肺部分肺泡腔内弥散性充盈大量红细胞，胸膜下及双肺间质血管周围弥漫性出血。窦房结、房室结小动脉管腔未见狭窄，结区周围可见大量淋巴细胞、单核细胞及少许中性粒细胞浸润，伴房室结区片状出血，未见纤维化；右冠状动脉管径狭小，冠状动脉左旋支未见异常，左前降支周围脂肪组织散在灶性出血伴淋巴细胞和单核细胞浸润；心外膜散在灶性出血；心肌层见大量淋巴细胞和单核细胞弥漫性浸润，伴多灶性出血，部分心肌细胞小灶性溶解性坏死，未见心肌瘢痕形成，心肌间质血管充血；心内膜散在少许淋巴细胞和单核细胞浸润。结肠黏膜层可见较多淋巴细胞、单核细胞浸润，黏膜下层、肌层及浆膜未见异常。阑尾未见炎症细胞浸润。胆囊黏膜自溶，黏膜下层、肌层及浆膜层未见炎症细胞浸润。

法医病理学诊断：心脏病变（暴发性心肌炎、心肌间质多灶性出血、冠状动脉先天发育异常），呼吸系统病变（右肺下叶支气管肺炎、双肺弥漫性出血），慢性扁桃体炎，慢性结肠炎。

1.3 法医学阅片

复阅10 月11 日CT 片（图2）示：胆囊增大，囊壁增厚，囊内密度均匀，未见结石；肝实质密度均匀，肝内外胆管未见异常扩张；脾、胰腺、双肾及肠道未见确切异常。

图2 腹部CT 示胆囊增大、囊壁增厚（箭头所示）Fig.2 Abdominal CT shows enlarged gallbladder and thickened cystic wall（arrow）

1.4 鉴定意见

本例符合暴发性心肌炎致心源性休克死亡。

2 讨论

冠状动脉发育异常是指由于先天性发育因素导致冠状动脉的起止、分布和交通等出现异常，其总体发生率约为1%[1]。冠状动脉发育异常表现形式多样，根据冠状动脉的起止、走行可将其分为起源异常（包括高位起源、冠状动脉起自对侧冠状窦或非冠状窦等）、走行异常（如重复冠状动脉等）和终止异常（如冠状动脉瘘等）。其中冠状动脉高位起源指冠状动脉开口高于主动脉窦嵴5 mm 及以上，以右冠状动脉多见[2]，通常不会产生临床症状；右冠状动脉起源于左冠状窦的发生率为0.1%[2]，在这种情况下，右冠状动脉可走行于主动脉与肺动脉之间，由于动脉搏动、挤压，极易引发心肌及传导系统缺血、纤维瘢痕形成，导致胸闷、胸痛、晕厥、心律失常甚至猝死。TAYLOR 等[3]研究结果显示，242 例经尸体检验证实为孤立性冠状动脉发育异常的死者中，右冠状动脉起源于左冠状窦最常见，猝死率达25%，平均死亡年龄为39 岁，其平均死亡年龄较大的原因可能为此异常所引起的心肌缺血在早期是短暂或一过性的，随着年龄和体力活动的增加，心脏负担逐渐加重。

隐匿性肺炎是指缺乏呼吸道症状、体征或相关辅助检查（如胸片、血常规等）无明显阳性发现的一类症状或病变部位隐匿的疾病。国外一项针对10 岁以下发热但无呼吸系统症状儿童的研究结果[4]显示，隐匿性肺炎的发生率为5.3%。林丹等[5]对27 例尸体检验证实为隐匿性肺炎的案例资料进行回顾性分析，结果显示，≤5 岁的幼儿约占29.6%，病理类型以小叶性肺炎最常见，多累及2～3 个肺叶，生前均无咳嗽、咳痰等呼吸道症状，双肺听诊均未闻及明显异常，部分死者生前血常规、X 线片检查亦未见异常，22.2%的死者以肺外表现（如肠炎、阑尾炎、荨麻疹等）为唯一症状。

病毒性心肌炎是一种儿科常见病症，其发病率为1.95/10 万[6]。暴发性心肌炎（fulminant myocarditis，FM）又称急性重症病毒性心肌炎，约占心肌炎的10%～38%[7]，是一种起病急、病情进展迅速、死亡率高的危重急症。李娟等[8]对基于临床表现、实验室检查、心电图和超声心动图诊断为暴发性心肌炎的70 例儿童进行回顾性分析，结果显示，平均发病年龄为4.99 岁，男女性比例接近1∶1；其临床表现缺乏特异性，95.71%的儿童发病前存在呼吸道、胃肠道前驱感染史，其首发症状以呼吸系统症状（如咳嗽、气促等）和消化系统症状（如腹痛、恶心、呕吐等）多见，仅5.71%存在心脏表现（如胸闷、胸痛、心悸等），故临床上暴发性心肌炎极易被误诊为呼吸或消化系统疾病；患儿起病后就诊时间为15 min 至15 d，大部分在起病后3 d 内就诊；31.43%的儿童在入院后24 h 内死亡，总体死亡率高达47.14%。根据浸润细胞类型可将暴发性心肌炎分为淋巴细胞性心肌炎、嗜酸性粒细胞性心肌炎、巨细胞性心肌炎，其中淋巴细胞性心肌炎最为常见，多为呼吸道或肠道病毒性感染引起[7]。有学者[7]认为，暴发性心肌炎的发病机制系病毒血症、病毒介导的自身免疫反应引起心肌细胞损伤，最终导致心力衰竭、心源性休克或致命性心律失常死亡。心电图、心肌酶谱与心肌损伤标志物、超声心动图、心脏磁共振等检查对暴发性心肌炎的诊断具有重要意义，其中心电图检查主要表现为ST-T 异常、房室传导阻滞、窦性心动过速等[9]，在排除如急性心肌梗死等心功能损害的其他病因后，若患儿病情进展迅猛，数小时或1～2 d 内即出现心力衰竭、心源性休克等表现，则应考虑暴发性心肌炎的可能。以腹痛、恶心、呕吐为首发症状的淋巴细胞性暴发性心肌炎需与急性胆囊炎相鉴别，两者症状和体征相似，但急性胆囊炎的中性粒细胞数多升高，且心电图、心肌损伤标志物及心肌酶谱多正常，而暴发性心肌炎的淋巴细胞数多升高、中性粒细胞数正常，且心电图多呈急性心肌损害表现，心肌损伤标志物及心肌酶谱多升高。

本例系4 岁女童，尸体检验证实其属淋巴细胞性暴发性心肌炎，死亡原因与普通暴发性心肌炎死亡或冠状动脉发育异常猝死案例不同。首先，本例存在较为罕见的冠状动脉发育异常（右冠状动脉高位起源，右冠状动脉走行于主动脉与肺动脉之间，且管径细小），但心肌及传导系统未见纤维瘢痕形成，且患儿以腹痛、恶心、呕吐为主要症状入院2 d 后出现心源性休克表现（剧烈呕吐、烦躁不安、口唇发绀、四肢湿冷伴低体温），并非无诱因的突发死亡，说明本例可排除冠状动脉发育异常引发的猝死；对于冠状动脉发育异常与暴发性心肌炎的关系，如冠状动脉发育异常患儿是否对暴发性心肌炎更加易感，冠状动脉发育异常患儿的暴发性心肌炎病程发展是否更快、死亡率是否更高等，有待进一步研究。其次，本例存在“隐匿性”肺炎（右肺下叶支气管肺炎），说明患儿近期存在呼吸系统感染病史，但肺炎仅累及1 个肺叶，临床表现不明显，两次入院患儿均无咳嗽、咳痰、气促等呼吸系统症状，亦无双肺呼吸音增粗、干湿啰音等呼吸系统体征，加之入院时遗漏感冒病史，辅助检查缺少胸部X 线片、CT 平扫检查，造成了本例肺炎的“隐匿性”。最后，本例亦存在结肠炎（炎症细胞浸润以淋巴细胞为主），患儿近期存在消化系统感染病史，但并无腹泻症状，说明病毒性结肠炎继发暴发性心肌炎的可能性较小。此外，感冒一般为上呼吸道病毒性感染的可能性大，与扁桃体淋巴滤泡反应性增生及细支气管黏膜下淋巴细胞、单核细胞浸润相吻合，在感冒临床症状好转以后，病毒可能继续“潜伏”，在支气管肺炎导致儿童免疫力下降后，“潜伏”的病毒可能攻击心肌细胞引起病毒性心肌炎。综上，本例符合暴发性心肌炎致心源性休克死亡。

尸体检验证实本例并无胆囊炎，但两家医院均将暴发性心肌炎误诊为急性胆囊炎，系多种原因导致的结果。首先，本例患儿以腹痛、呕吐、发热为首发症状，查体示墨菲征阳性，腹部CT 示胆囊增大、囊壁增厚，实验室检查示肝功能轻度异常（丙氨酸转氨酶36.9 U/L、天冬氨酸转氨酶182 U/L），其症状、体征、影像学表现和部分实验室检查均指向急性胆囊炎，加之本例患儿无心脏表现，同时暴发性心肌炎的症状、心电图及实验室检查缺乏特异性，本身极易被误诊，这是本例被误诊为急性胆囊炎的主要原因；其次，肺炎的“隐匿性”和两家医院对既往感冒病史的忽略，亦是本例被误诊为急性胆囊炎的重要原因。最后，两家医院对血常规、心电图检查结果重视不足，两次入院血常规检查均提示淋巴细胞计数轻度升高、中性粒细胞数正常，第二次入院心电图检查提示窦性心动过速，这些辅助检查结果与急性胆囊炎并不完全相符，但医方未行进一步检查（如心肌损伤标志物、心肌酶谱、超声心动图等）以鉴别诊断，是本例被误诊为急性胆囊炎的另一重要原因。